‘Uitsluiting en achterstanden hebben een impact op geestelijke gezondheid’

Als psychiaters richten we ons op de psychopathologie bij het individu, dat mag ons niet blind maken voor de bredere maatschappelijke context

‘Er is iets vreemds aan de hand met de psychiatrie’, zegt Sarah Vinson. ‘We hebben nog nooit zoveel neurobiologische kennis en effectieve interventies gehad. Toch zie je overal een sterke toename van het aantal mensen met psychische problemen. Ik denk dat het hoog tijd wordt dat we een bredere kijk ontwikkelen. Dat we gaan zien hoe we als samenleving psychopathologie in mensen creëren door de beleidskeuzes die we maken en door de systemen die we inrichten. Als psychiaters richten we ons op de psychopathologie bij het individu, maar dat mag ons niet blind maken voor die bredere context.’

Spreekkamer

De uitnodiging aan Vinson komt in een tijd waarin in Nederland de aandacht groeit voor de gevolgen van sociaaleconomische en culturele verschillen voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid. Voor Vinson gaat het daarbij zeker niet om een tegenstelling tussen neurobiologie of samenleving: ‘Uitsluiting en achterstelling veroorzaken stress, en we weten al lang dat chronische stress uiteindelijk gevolgen heeft voor de hersenen. Maar als je psychische problemen wilt voorkomen of aanpakken, moeten we ons alleen op die hersenen richten, maar ook op de sociale omstandigheden.’
Het besef dat sociaaleconomische, etnische en culturele verschillen relevant zijn voor de geestelijke gezondheid heeft uiteraard gevolgen voor de dagelijkse praktijk van de psychiater en voor de ggz als geheel. ‘Het begint ermee dat je je bewust bent van de ervaringen van patiënten. En dat als iemand anders is dan jij, je er bewust naar streeft om meer te leren over die verschillen. Vervolgens is het belangrijk dat we onze instrumenten inzetten om recht te doen aan die ervaringen, bijvoorbeeld door de omschrijving bij een diagnose. Zo benoemen DSM-5 en andere classificaties niet het trauma dat veroorzaakt wordt door racisme, maar in de specificatie kun je het wel expliciet maken.’
Ook in de diagnostiek is culturele sensitiviteit volgens Vinson van belang. ‘Wanneer een welgestelde witte moeder erg bezorgd is over haar kinderen, kan dat wijzen op een angststoornis die wellicht behandeld moet worden met antidepressiva. Diezelfde bezorgdheid bij een vrouw uit een minderheidsgroepering in een achterstandswijk berust waarschijnlijk op een zeer reële vrees, die een heel andere benadering behoeft.’ Een bewustere omgang met verschillen zou ook kunnen voorkomen dat trauma, angst en stemmingsstoornissen bij mensen uit gemarginaliseerde groepen leiden tot een diagnose als oppositioneel opstandige gedragsstoornis. Dat gebeurt volgens Vinson nu nog relatief vaak. ‘Dat kan voortkomen uit racisme, maar veel vaker is het onbewuste bias.’

Diverse staf

Aandacht voor diversiteit moet ook centraal staan bij de samenstelling van teams. ‘Er bestaan verschillende vormen van expertise. Naast opleiding, studie en verdere specialisatie hebben we allemaal ook expertise door onze geleefde ervaring’, aldus Vinson. Diversiteit in het team kan bijdragen aan meer culturele sensitiviteit in de zorg, op voorwaarde dat er ook geluisterd wordt naar de inbreng van stafleden uit minderheidsgroepen. ‘Een journalist van de New York Times vroeg mij laatst of je zelf zwart moet zijn om zwarte patiënten beter te behandelen. Want veel van de experts op dit gebied zijn inderdaad zelf zwart. Ik heb hem uitgelegd dat het wel uitmaakt, omdat die identiteit al bepalend was voordat je dokter werd. Maar natuurlijk kan iemand die zelf niet zwart is ook voldoende kennis en ervaring opdoen. Het probleem is meer dat het op dit moment nog geen vereiste is dat je die belangstelling hebt.’
Volgens Vinson hebben artsen naast hun directe betrokkenheid bij individuele patiënten ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid: ‘Wij moeten benoemen dat bijna iedere beleidsbeslissing consequenties heeft voor de geestelijke gezondheid. Of je het nu hebt over huisvesting, onderwijs, strafrecht of milieunormen, er zijn altijd gevolgen. Dat realiseren mensen zich meestal te weinig. En ook dat de impact op verschillende bevolkingsgroepen zeker niet altijd dezelfde is.’

Bezorgdheid bij een welgestelde witte moeder is anders dan diezelfde bezorgdheid bij een vrouw uit een minderheidsgroepering in een achterstandswijk

Intergenerationeel trauma

Mede door de ontdekking van overerfbare (epigenetische) veranderingen door honger, uitsluiting en mishandeling is het besef gegroeid dat trauma ook gevolgen kan hebben voor volgende generaties.  ‘Intergenerationeel trauma heeft verschillende lagen. Naast die biologische impact is er natuurlijk ook de impact tijdens de opvoeding. En als je het hebt over gemarginaliseerde groepen, is er ook het trauma dat in iets gewijzigde vorm aanwezig blijft, omdat het verankerd is in onze samenleving en instituties.’
Een artikel van Vinson en een collega in Scientific American opent met de constatering dat marginalisering geen toeval is, maar een gevolg van de manier waarop instituties zijn ingericht. ‘Een van de eerste taken van de politie in Amerika was het vangen of doden van ontsnapte tot slaaf gemaakte mensen’, zegt ze in ons interview. ‘Dus als de politie nu nog steeds veel gewelddadiger optreedt tegen Black Lives Matter-betogers dan tegen de witte Trump-aanhangers op het Capitool, doet de politie gewoon wat ze altijd al doet.’
Een vergelijkbare analyse klinkt door in Vinsons kritiek op het Amerikaanse schoolsysteem, dat volgens haar veel te weinig doet om kansenongelijkheid terug te dringen en voor zwarte jongeren vaak een voorportaal van de gevangenis is. Bij wangedrag van leerlingen schakelen scholen in de Verenigde Staten relatief snel de politie in. Zo belanden jongeren in het criminele systeem voor gedrag dat hier in Nederland binnen de school aangepakt zou worden. Dit gebeurt onevenredig vaak bij leerlingen uit achtergestelde groepen. ‘Door de coronapandemie kwamen er ineens minder jongeren via school met justitie in aanraking. Maar nu iedereen weer naar school gaat, neemt dat aantal weer toe. Met de veiligheid heeft dat niets te maken, het is gewoon criminalisering van normaal adolescent gedrag bij minderheden, terwijl datzelfde gedrag op “rijke” scholen niet leidt tot vervolging.’

Hoewel de feiten die zij benoemt pijnlijk zijn, is haar stijl van communiceren vooral vriendelijk en positief. Er is geen spoortje schrilheid of scherpte die kan afleiden van de inhoud. ‘Een paar decennia geleden had ik als Afrikaans-Amerikaanse vrouw waarschijnlijk niet kunnen bereiken wat ik nu bereikt heb – en nog steeds is maar twee procent van alle Amerikaanse psychiaters zwart’, zegt Vinson, die een goedlopende praktijk heeft als psychiater voor volwassenen, kinderen en adolescenten en daarnaast ook werkzaam is in de forensische psychiatrie. ‘Ik heb veel te danken aan mijn ouders, die me enorm gesteund hebben. Ik voel me bevoorrecht en het voelt ook als een verantwoordelijkheid. Ik vind het belangrijk om aandacht te vragen voor het perspectief van gemarginaliseerde groepen.’