Werner Brouwer heeft geen uitgebreide achtergrond in de ggz. Hij noemt zichzelf daarom ‘een relatieve buitenstaander’. Waarom heeft hij toch ‘ja’ gezegd tegen het aanbod de nieuwe voorzitter te worden van de Stichting TOPGGz? Wat is zijn visie op topklinische zorg en hoe moet die gefinancierd worden?
‘Ik noem mezelf inderdaad geen inhoudelijk expert als het gaat om de ggz’, zegt Brouwer, ‘maar ik draag de sector een heel warm hart toe. Inhoudelijk expert zijn is in de rol van onafhankelijk voorzitter ook niet nodig. Ik wil vooral de verdere ontwikkeling van de Stichting TOPGGz ondersteunen, waar ik tot dusver al enige jaren bij betrokken ben via het onderzoek naar kosteneffectiviteit in de ggz.
In mijn wetenschappelijke carrière ben ik tot nu toe vooral bezig geweest met de vraag hoe we met de beperkte financiële middelen waarover we beschikken het aanbod in de gezondheidszorg op een zo efficiënt mogelijke manier kunnen inzetten. Ik heb het idee dat ik hiermee dichtbij de belangrijkste doelstelling van de Stichting TOPGGz sta, namelijk het bevorderen dat de ggz-patiënt met een ernstige en complexe zorgvraag zo snel mogelijk op de juiste plek in de zorg terechtkomt en daar de meest passende en aantoonbaar effectieve behandeling ontvangt. Om die reden heb ik “ja” gezegd tegen het aanbod voorzitter van de Stichting TOPGGz te worden. Inhoudelijke deskundigheid is er genoeg voorhanden in de stichting en vooral in de gecertificeerde afdelingen. Het is goed als onafhankelijk voorzitter oog te hebben voor de brede ontwikkelingen in de maatschappij en gezondheidszorg.’
Emeritus hoogleraar prof. dr. Willem van Tilburg omschreef eerder de topklinische ggz als ‘een laatste veilige haven voor patiënten met zeldzame aandoeningen en/of ernstige co-morbiditeit.’ Hoe kijkt u aan tegen de topklinische ggz en wat is de plaats van de topklinische zorg in het ggz-landschap?
Prof. dr. Werner Brouwer: ‘De centrale vraag bij iedere patiënt, zowel binnen als buiten de ggz, is altijd: “Waar kan deze patiënt de optimale behandeling krijgen?” Als de behandeling in de eerste en tweede lijn niet genoeg effect oplevert, moet de patiënt doorverwezen worden naar een instelling of afdeling die gespecialiseerd is in die aandoening en die op de hoogte is van de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen en behandelingen. Anderzijds is zo’n doorverwijzing niet op zijn plaats voor mensen bij wie de behandeling in de eerste of tweede lijn voldoende resultaat oplevert. De grote uitdaging voor de topklinische zorg is nu goede, liefst evidence based verwijscriteria op te stellen waarmee iedere patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt. Voor diverse doelgroepen worden hiervoor momenteel decision tools ontwikkeld.
Een tweede uitdaging is om aan te tonen dat de behandeling die je de patiënt daar aanbiedt ook de beste behandeling is voor die patiënt. Dat vereist een koppeling van de behandeling met wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit ervan. Hiervoor werken de topklinische afdelingen nauw samen met universiteiten, dat is ook een van de criteria waaraan deze afdelingen voldoen. Deze samenwerking is vaak complementair door bundeling van kennis, expertise, ervaring met de behandeling van de doelgroep en niet in de laatste plaats bundeling van middelen om het onderzoek uit te voeren.
Tenslotte moet de topklinische ggz de plaats zijn die nieuwe vormen van behandeling ontwikkelt en test. En die de nieuwe kennis vervolgens verder verspreidt.’
Wat is er de afgelopen jaren bereikt?
Brouwer: ‘Inmiddels dragen al bijna veertig afdelingen het TOPGGz-keurmerk. Dat wil zeggen dat een onafhankelijke commissie heeft geoordeeld dat de kwaliteit van de zorg en het onderzoek van deze afdelingen voldoen aan strenge criteria. En wat ook belangrijk is: dat keurmerk zegt inmiddels iets, het heeft status gekregen. Zowel intern als extern. Intern doordat afdelingen moeten blijven voldoen aan de criteria van het keurmerk. Dat leidt tot een andere mindset op zo’n afdeling. Het helpt zorgverleners voortdurend bezig te zijn met het doorontwikkelen van hun kennis en het verspreiden ervan. En extern doordat zorgverzekeraars en ook patiënten naar de aanwezigheid van het keurmerk kunnen kijken. Het is dus belangrijk als je als afdeling het TOPGGz-keurmerk draagt. Ik zie het als uitdaging de komende jaren het aantal afdelingen met een TOPGGz-keurmerk verder te doen stijgen totdat er voor alle patiënten die dit nodig hebben voldoende TOPGGz-capaciteit beschikbaar is. Iedere afdeling die aan het niveau van het keurmerk voldoet zou zich ook daadwerkelijk moeten laten certificeren, zowel in ggz-instellingen als in UMC’s. Zo weten behandelaars én patiënten waar ze moeten zijn voor topklinische zorg. Dat laatste staat ook in het advies van de Gezondheidsraad over hoogspecialistische ggz. De verspreiding van de kennis is geborgd, dat is immers een van de criteria waar een TOPGGz afdeling aan moet voldoen, maar daarmee is de nieuwe kennis niet meteen elders geïmplementeerd. Dat is overigens een probleem dat overal in de zorg speelt! Als stichting blijven we de verspreiding en implementatie van nieuwe kennis faciliteren. Onder andere via de database op onze website die het zorgaanbod, de innovaties en het onderzoek van alle TOPGGz afdelingen inzichtelijk maakt. Daarmee zijn afdelingen erg transparant; iedereen, van patiënt tot collega-behandelaar, kan hier een beroep op doen. Het is natuurlijk aan instellingen en afdelingen zelf om te besluiten nieuwe kennis en behandelingen daadwerkelijk in te voeren en toe te passen.’
In het persbericht naar aanleiding van uw benoeming benadrukt u het belang van ‘aantoonbaar hoogkwalitatieve, effectieve en doelmatige zorg’. Wat bedoelt u daar concreet mee?
Brouwer: ‘Zorg is effectief als er voor de patiënt een relevant doel mee wordt bereikt. Zorg is aantoonbaar effectief als je de meerwaarde van de behandeling inzichtelijk hebt kunnen maken door middel van wetenschappelijk onderzoek. En de zorg is doelmatig als er een acceptabele verhouding bestaat tussen het effect en de kosten van de behandeling. Of we als burgers die verhouding acceptabel vinden, heeft voor een deel te maken met beeldvorming. Beeldvorming over de impact van de aandoening en beeldvorming over het effect van de behandeling. Ik heb stellig de indruk dat de ggz wat die beeldvorming betreft op achterstand staat ten opzichte van de somatische geneeskunde. Volgens mij onderschatten velen – ten onrechte – de ernst van psychische aandoeningen, bijvoorbeeld een eetstoornis, en ook de grote positieve invloed die een goede behandeling heeft zowel op de patiënt en diens directe omgeving als op de hele maatschappij. Weinig aandoeningen tasten het levensgeluk van mensen zozeer aan als psychische. Juist vanwege dat minder gunstige imago is het belangrijk dat de hele ggz door middel van goed wetenschappelijk onderzoek de meerwaarde aantoont van de behandelingen die zij uitvoert. Voor TOPGGz-afdelingen maakt dat onderdeel uit van de keurmerkcriteria. Ook in de context van vergoedingen en maatschappelijk draagvlak is het aantonen van de meerwaarde van de behandeling belangrijk.’
Vergoeding, het woord is gevallen. Topklinische zorg, wetenschappelijk onderzoek en verspreiding van kennis kosten (extra) geld. Waar moeten de gecertificeerde afdelingen dit van betalen?
Brouwer: ‘Allereerst dient vergoede zorg in Nederland te voldoen aan de criteria noodzakelijkheid, effectiviteit en doelmatigheid. Daar draagt dit initiatief direct aan bij en daarmee aan duurzame vergoeding van deze belangrijke behandelingen. De afdelingen die nu het TOPGGz-keurmerk dragen waren altijd al gericht op het doen van wetenschappelijk onderzoek. De TOPGGz-status van een afdeling onderstreept dat. Dat moet niet andere afdelingen benadelen, maar ook hen juist direct en indirect versterken. Het is wel zo dat het momenteel in het algemeen lastig is om onderzoek op het gebied van ggz te financieren. De middelen vanuit de overheid zijn beperkt. Ook is het werven van private middelen, zoals voor bijvoorbeeld gebruikelijk is voor oncologisch onderzoek, in de ggz niet eenvoudig. Terwijl ook hier het verder verbeteren van behandelingen voor heel kwetsbare mensen onontbeerlijk is. Het zou prachtig zijn wanneer TOPGGz-afdelingen hiervoor in hun financiering vanuit zorgverzekeraars extra, geoormerkte middelen zouden ontvangen. Dat gebeurt nog niet, maar er wordt wel gewerkt aan een structurelere vorm van financiering en het oplossen van bekostigingsknelpunten. Het benadrukt mijns inziens nogmaals de noodzaak dat je aantoont dat wat je doet ook zinvol voor de patiënt en de maatschappij is en dat je daarin steeds beter wilt worden.’
Prof. dr. Werner Brouwer (1972) is hoogleraar Gezondheidseconomie bij en decaan van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). Hij is ook verbonden aan het Institute for Medical Technology Assessment van de EUR. Hij studeerde Algemene Economie aan de Erasmus Universiteit en kwam daarna in dienst van het iBMG, waar hij in 1999 promoveerde op een onderzoek naar de methodologie van economische evaluaties in de zorg. Dat thema staat nog altijd centraal in veel van zijn onderzoek, ook om de afbakening van het basispakket te ondersteunen. Hierbij spelen vragen als het afwegen van kosten en opbrengsten in de zorg. Levert bepaalde zorg voldoende gezondheidswinst en andere maatschappelijke winst op om de kosten ervan te rechtvaardigen of kunnen de schaarse financiële middelen beter op een andere manier worden ingezet? Daarnaast is hij onder meer lid van de Wetenschappelijke Adviesraad van het Zorginstituut Nederland en lid van het Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health van de Europese Commissie.
Sinds juli 2015 is Brouwer voorzitter van de Stichting Topklinische GGz (TOPGGz) als opvolger van Kim Putters. Brouwer is al langer betrokken bij TOPGGz door zijn rol in de Stuurgroep van het project Kosteneffectiviteit van topklinische ggz.
De Stichting TOPGGz is in 2007 opgericht op initiatief van vijf zorginstellingen voor de ggz: Altrecht, Lentis, de ParnassiaBavo Groep, Rivierduinen en De Viersprong. De aanleiding hiertoe was de constatering van zorgverleners dat de zorg voor sommige groepen patiënten in de ggz tekort schoot, zoals patiënten met complexe eetstoornissen of volwassen patiënten met ADHD. De bestaande ggz-hulpverlening, van huisarts tot academisch ziekenhuis, bood hen onvoldoende perspectief. Doel van de Stichting TOPGGz was (en is) voor dergelijke patiëntengroepen een aanbod te creëren van kwalitatief hoogstaande derdelijns topklinische zorg. De tweede doelstelling van de Stichting is de verwijzing van patiënten naar deze derdelijnszorg te optimaliseren. De Stichting probeert deze doelen te verwezenlijken door de reeds bestaande topklinische kennis en expertise in kaart te brengen en de ontwikkeling van nieuwe kennis en expertise te stimuleren. Om de zichtbaarheid van de topklinische kennis en expertise te vergroten, reikt de Stichting het TOPGGz-keurmerk uit. Ggz-afdelingen die dit keurmerk willen behalen, moeten onder andere aantonen dat zij topklinische zorg leveren aan een specifieke patiëntengroep, dat zij wetenschappelijk onderzoek doen naar het effect van (nieuwe) interventies bij deze patiëntengroep en dat zij de kwaliteit van de zorg en het onderzoek binnen hun instelling voor langere tijd kunnen garanderen.