Twee jaar Jeugdwet

  • 12 min.
  • Beleid

Hoge werkdruk, veel burnoutklachten en een omzetdaling. Twee jaar na de transitie van de jeugdzorg proberen de instellingen het hoofd boven water te houden, en bovenal: niet te verzuipen in de administratie. Meer regie van de overheid is gewenst, klinkt het, maar dat lijkt niet te gebeuren. Ondertussen is het aantal kandidaten voor de opleidingsplaatsen hier en daar gehalveerd.

De transitie heeft het vak van de kinder- en jeugdpsychiater op z’n zachtst gezegd niet ongemoeid gelaten. Was in het eerste jaar nog sprake van business as usual, inmiddels hebben de gemeenten hun greep op de specialistische zorg verstevigd en is de inhoudelijke bemoeienis met de behandeling toegenomen. Gemeenten willen vooraf weten hoe lang de behandeling duurt, begrenzen soms het aantal sessies of suggereren een andere aanpak.
Eén op de vijf instellingen in de jeugdzorg en de ggz, zo becijferde accountantskantoor EY, is financieel in zwaar weer beland. Ze hebben hun omzet zien dalen vanwege gewijzigde tarieven, terwijl het papierwerk gigantisch is gegroeid. Dat kost de instellingen achttien miljoen euro extra, zo berekende GGZ Nederland. Dat is een stijging van tien procent.
Karakter kan erover meepraten: de instelling heeft zeven nieuwe arbeidsplaatsen in het leven geroepen om de administratie het hoofd te bieden. ‘In 2013 deden we zaken met één representatieve zorgverzekeraar’, zegt bestuursvoorzitter Bertine Lahuis. ‘In 2014 met zes verzekeraars, en vanaf 2015 zijn daar de contracten met tien regio’s oftewel tweehonderd gemeenten bij gekomen. Je maakt regionale afspraken maar de afhandeling gebeurt steeds vaker op het niveau van gemeenten, die allemaal hun eigen methodiek en wensen koesteren omtrent contacten, facturatie en verantwoording. Er gaan nu miljoenen naar de administratie en niet naar de zorg.’

Geen regie

Hoogleraar Kinderpsychiatrie Robert Vermeiren (LUMC) ziet zeker de voordelen van de decentralisatie in vergelijking met het stelsel van zorgverzekeraars, maar de specialistische zorg moet wat hem betreft zo snel mogelijk bovenregionaal worden georganiseerd. Er liggen plannen om het woud aan administratieve modellen te beperken tot drie, maar ook dat vindt Vermeiren niet wenselijk. ‘Er moet één doordacht systeem komen waar alle gemeenten mee gaan werken.’
De Transitiecommissie Sociaal Domein (TSD), die toeziet op de overhevelingstaken naar gemeenten, heeft de overheid opgeroepen om meer regie te nemen in de jeugdzorg, bijvoorbeeld door een ‘marktmeester’ aan te stellen. Maar dat lijkt vooralsnog niet te gebeuren. 
Eind september wond Eric Gerritsen, de secretaris-generaal van VWS, er tijdens een NVvP-bijeenkomst geen doekjes om: van de overheid hoeft de vereniging geen regie te verwachten. Niet als het gaat om de bureaucratie, maar evenmin wat betreft de wachtlijsten. Dit is wat het is, meende Gerritsen, die de verzamelde behandelaars veel creativiteit toewenste. Al bood hij wel zijn hulp aan bij het samenbrengen van partijen en beklemtoonde, aldus Vermeiren, dat de overheid zou ingrijpen als de gemeenten geen stappen ondernemen.

Ethisch onacceptabel

Dan zijn er de budgettekorten. Prima dat de specialistische zorg twee jaar geleden tegen het licht is gehouden, zegt Lahuis, maar de budgetten zijn nu echt te krap. ‘Karakter gaat altijd in gesprek met gemeenten als het plafond is bereikt. Soms wordt het verhoogd, soms niet, maar hoe dan ook laten wij het belang van het kind prevaleren. Bij een crisis of schooluitval krijgt het voorrang. Wat ik een dubieuze zaak vind, zeker in het licht van vrije keus en eigen regie, is dat gemeenten zich mengen in de keuze van ouders en patiënten en hen aansporen om elders hulp te zoeken als het budget van een instelling op is.’
Veel instellingen, waaronder Karakter, hanteren wachtlijsten per gemeente, op basis van het toegekende budget. Vermeiren beaamt dat hiermee ‘postcodezorg’, ofwel ongelijke toegang tot medische zorg ontstaat. Toch valt de instellingen volgens hem weinig te verwijten. ‘Ze kunnen niet anders. Als ze zorg leveren zonder vergoedingen, lopen de tekorten verder op en gaan ze failliet. Het is de staatssecretaris die hier iets aan moet doen, ook omdat behandelaars veel moeite hebben met de ethisch onacceptabele postcodezorg.’
Dubbele wachtlijsten zijn voor Curium niet meer aan de orde, zegt Vermeiren als directeur patiëntenzorg. De gemeente heeft het budget een paar maanden geleden verhoogd. ‘Maar ook daarmee lijken we het einde van het jaar niet te halen. Lastig is trouwens dat een hoger budget hand in hand gaat met meer bureaucratie. Per aangemeld kind moet je dan weer, in een nieuw format, toestemming vragen aan een soort indicatieorgaan. En van die extra geleverde diensten moet je vervolgens, niet zelden in een ander format, overzichten sturen. Zo ontstaat er een hele nieuwe carrousel van indicatie en verantwoording.’

Projectitis

Beleid uitstippelen wordt in het nieuwe stelsel bijna onmogelijk, zegt Vermeiren. ‘De zorgverzekeraars hadden een afgestemde visie en consistente verwachtingen waar je als instelling van op aan kon. Nu werken we samen met regio’s die allemaal iets anders willen. Soms duwen ze ons in richtingen die weinig met specialistische hulp te maken hebben, hulpverlening rond ADHD opzetten bijvoorbeeld. Curium heeft met vijf regio’s en tientallen gemeenten te maken, die verschillend denken over ambulantisering of patiëntparticipatie. Innovatie gebeurt vaak via losse projecten, wat leidt tot projectitis, een onoverzichtelijk en stuurloos geheel van initiatieven die doorgaans niet geëvalueerd worden.’ 
Beleid maken is nog het best te vergelijken met ‘het besturen van een schip met duizend roeren’, zegt Lahuis. ‘Op zeker moment hadden we goede afspraken gemaakt met een wethouder. Kort daarna viel het stads- bestuur over nieuwe regels omtrent zondagssluiting. Konden we weer opnieuw beginnen. Het systeem is te kwetsbaar en onvoorspelbaar om duurzaam beleid te maken.’
Bovendien kosten de overlegcarrousels en contacten met gemeenteloketten ongelooflijk veel tijd, zegt ze. ‘Behandelaars van Karakter zijn altijd bereid om mee te denken met een wijkteam, maar soms wordt hen gevraagd om over te stappen. Dat vind ik niet goed. We laten niet toe dat onze instellingen op die manier worden leeggetrokken. Zo raken behandelteams gefragmenteerd en krijg je een halfslachtige ggz.’

Vacatures

Al met al is de sfeer in de instellingen gespannen, zegt Vermeiren. ‘Het piept en het kraakt. De werkdruk is hoog, aardig wat medewerkers bij ons zijn overbelast, sommigen zitten tegen een burnout aan. Niet in de laatste plaats vanwege de badinerende verhalen die over kinderpsychiaters de ronde doen. Ze zijn te duur, behandelen te lang door, schrijven te veel medicatie voor en zeuren te veel over privacy. En dan hoor je iemand van de VNG ook nog zeggen: “Naar een voetbalclub sturen helpt net zo goed.”’
Dat medewerkers op hun tandvlees lopen, merkt Marja van ’t Spijker maar al te goed. Nadat ze vorig jaar naar Nederland terugkeerde van een verblijf in Qatar, werkt ze nu als interim-psychiater bij een FACT-jeugdteam in Haarlem. ‘Ik hoor van aardig wat collega’s dat ze ontgoocheld zijn en last hebben van burnoutklachten. Wat sommigen van hen nekt, is de verantwoordelijkheid voor problemen die onoplosbaar zijn. Kinderen met een ernstige vorm van autisme en gedragsproblemen bijvoorbeeld, die rondgepompt worden tussen instellingen en voor wie het moeilijk is een passende plek te vinden. Daar word je mismoedig van. Bovendien passen veel instellingen nu hun beleid en aanbod aan, waardoor de inhoud en invulling van je werk zomaar kan veranderen zonder dat je daar invloed op hebt. Daarom ben ik zelf huiverig voor een vast dienstverband, dat ik regelmatig krijg aangeboden. Er zijn veel vacatures die maar moeilijk worden ingevuld.’

Keukentafel

Hoe aantrekkelijk is het vak eigenlijk nog? Hoeveel belangstelling tonen aios voor de opleidingsplaatsen? ‘Vóór de decentralisatie meldden zich al minder kandidaten en dat is bij ons eigenlijk niet meer goed gekomen’, zegt Marieke Schuppert, opleider bij Accare. ‘Het aantal aios is bij ons gehalveerd, van de tien opleidingsplaatsen zijn er vijf bezet.’ Dat is ook het geval bij Triversum: drie jaar geleden zes plaatsen, nu drie. Curium meldt eveneens een grote daling van het aantal kinderpsychiaters-in-opleiding, wat volgens Vermeiren misschien deels te verklaren is door de groei van het aantal opleidingen in de afgelopen jaren.
Naast de transitie heeft ook de nieuwe opleidingsstructuur, waarbij de subsidie voor een extra aantekening kinder- en jeugdpsychiatrie is weggevallen, de populariteit van het vak geen goed gedaan. En dat is zorgelijk, vindt Schuppert. ‘In de afgelopen twintig jaar hebben we de kinder- en jeugdpsychiatrie op de kaart gezet, we hebben veel onderzoek gedaan, veel psychiaters opgeleid. Ik hoop niet dat we met alle diagnostiek en evidence based behandelingen uiteindelijk aan de keukentafel eindigen, om met Schippers te spreken.’ 
Niet bij alle instellingen is het aantal aanmeldingen gedaald. Bij Karakter is juist sprake van een boost, zegt plaatsvervangend opleider Heddeke Snoek. ‘We zitten meestal rond de tien en hebben er nu vijftien. Dat komt misschien omdat we de kinder- en jeugdpsychiatrie al in de eerste jaren van de opleiding expliciet onder de aandacht brengen van aios. Bovendien liggen we gunstig, in het midden van het land.’

Vechtsport

Niet alleen opleidelingen haken af. Aardig wat Vlamingen, die ooit de grens overstaken vanwege het hoge niveau van de kinderpsychiatrie in Nederland, zijn gedesillusioneerd teruggekeerd. Dat zegt Vermeiren, zelf afkomstig van Gent. ‘De Belgen fronsten altijd al hun wenkbrauwen over de Hollandse vloed aan regels en protocollen, maar nu is voor sommigen de maat vol.’
Dat geldt ook voor vrijgevestigde kinderpsychiaters, die steeds vaker het bijltje erbij neerleggen. Vermeiren maakt zich grote zorgen over hun lot en twitterde afgelopen zomer al: ‘Vandaag weer twee vrijgevestigde kinderpsychiaters gesproken die binnenkort enkel nog volwassenen gaan behandelen’, en sprak toen al (‘ietwat provocerend’) van een ‘kaalslag door transitie’.
Kinder- en jeugdpsychiater René Zijlstra kent drie vrijgevestigde collega’s die in zijn regio hun praktijk aan de wilgen hebben gehangen. De administratieve lasten wegen voor zelfstandigen loodzwaar, zegt hij. ‘Onze maatschappelijk werker is daar het grootste deel van haar werkweek mee kwijt en mijn vrouw schiet ook nog te hulp. Wij doen zaken met vijf grote zorgregio’s die bestaan uit 28 gemeenten, met allemaal hun eigen wensen. Dat kost gigantisch veel tijd en geld.’
En dan zijn ook nog de tarieven gedaald. ‘De ene gemeente betaalt redelijk maar de andere zit 25 procent onder de NZa-norm. En daar valt niet over te onderhandelen. Bovendien zijn alle tarieven gelijkgeschakeld. Als kinder- en jeugdpsychiater krijg je ondanks je langere opleiding evenveel betaald als de psycholoog, de orthopedagoog, of welke jeugdhulpverlener dan ook. Ik vrees dat daardoor onze expertise op termijn zal verdwijnen.’
Het is slikken of stikken, ook bij het afsluiten van contracten. ‘Van sommige gemeenten krijg je een overeenkomst waarbij je 22 keer ja moet aankruisen. Doe je dat niet, dan kom je er niet voor in aanmerking. Terwijl men soms onmogelijke eisen stelt, bijvoorbeeld dat je informatie over de behandeling deelt met het gemeentelijke informatiesysteem Verwijsindex risicojongeren (VIR). De KNMG ontraadt dat omdat je als arts daarmee je beroepsgeheim schendt.’ 
Het nieuwe jeugdstelsel heeft niettemin zijn aantrekkelijke kanten, vindt Zijlstra, zoals de laagdrempeligheid. ‘Ik verricht graag consultatie bij de huisarts. Op die manier breng ik expertise de wijk in en ben ik toegankelijker voor patiënten. Een bezorgde vader stak laatst even zijn hoofd om de deur. Als vrijgevestigden passen we naadloos in de nieuwe lokale zorgopzet maar de samenwerking met het wijkteam blijft helaas kwakkelen. Sinds januari 2015 heb ik slechts één verwijzing van het wijkteam gehad. De rest komt via de huisarts, wat veelal op verzoek van de ouders gebeurt. Dat is een opvallende verandering. Ouders nemen steeds vaker het voortouw.’ 
Soms bereiken hem verhalen over het wijkteam die weinig goeds beloven, zoals over kinderen met angst die naar een vechtsport worden gestuurd. ‘Als je de psychiatrische zorg voor kinderen en jeugdigen verwaarloost, dan kun je wachten op de maatschappelijke gevolgen. Daar krijgen we over een jaar of twee mee te maken.’

Knulligheid

Hoe heeft het allemaal zover kunnen komen? De beroepsgroep heeft zich van meet af aan stevig geroerd, zegt Vermeiren, en heeft voortdurend aan de bel getrokken. ‘Het feit dat het nu redelijk loopt, is mede te danken aan onze kritische houding. Doorverwijzing via de huisarts is toen bijvoorbeeld gegarandeerd en het beroepsgeheim is gaandeweg in ere hersteld. Als het toch nog mislukt, moet de staatssecretaris zich dat aantrekken, vind ik. En dan doel ik vooral op de knulligheid waarmee de transitie is ingevoerd, te snel en zonder te kijken naar de ervaringen in andere landen. Finland heeft de decentralisatie teruggedraaid omdat gemeenten niet in staat bleken om de specialistische competenties op te bouwen en al snel in financiële problemen kwamen. En Denemarken heeft de specialistische zorg niet op gemeentelijk niveau maar vanaf het begin bovenregionaal georganiseerd.’ 
Lahuis kan zich nog goed herinneren hoe alles in het werk werd gesteld om de specialistische zorg te redden uit handen van de gemeenten, maar nu weet ze: ‘Zodra een beleidsplan op de politieke agenda belandt, is het niet meer terug te draaien. We moeten alert zijn en ons niet meer laten verrassen. Want dat is wat in 2010 gebeurde: we zijn verrast.’


De genoemde cijfers op pagina 19 zijn ontleend aan de Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2016 en de bijbehorende financiële stresstest van accountantskantoor EY, zoals vermeld in het persbericht van 6 september 2016 op www.ey.com. De cijfers van GGZ Nederland zijn ontleend aan het nieuwsbericht van 16 juni 2016 op www.ggznederland.nl.


Aanjaagteam voor specialistische zorg

De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) gaat regio’s aanmoedigen om een gezamenlijke aanpak voor specialistische zorg op te stellen. Dit moet per januari 2018 onder meer leiden tot een effectievere inkoop. Het is een advies dat kwartiermaker Marion Smit rapporteert na gesprekken met gemeenten, de overheid, zorginstellingen, cliëntvertegenwoordigers en de Transitie Autoriteit Jeugd. 
Een en ander betekent dat regio’s in de komende maanden moeten nadenken over ‘een meerjarenvisie, over de inrichting, transformatie en bekostiging van het specia- listische zorglandschap’. Ook dienen ze samen met aanbieders ‘concrete innovatiepaden’ uit te stippelen en meerjarige, bindende afspraken te maken. De VNG zal in de tussentijd een aanjaagteam formeren en een aantal ‘gesprekstafels’ inrichten voor bovenregionale aanbieders en gemeenten.
Bron: VNG 


NVvP luidt de noodklok

NVvP luidt de noodklok

‘De situatie in de jeugd-ggz is onhoudbaar’, stelt de NVvP. De vereniging pleit voor landelijke afspraken over toegang en tijdige beschikbaarheid van kinder- en jeugdpsychiatrische zorg, gegarandeerde kwaliteit en minder bureaucratie en voor een landelijk geldend kader voor bekostiging en verantwoording. De komende maanden gaat de vereniging hierover in gesprek met beleidsmakers en media. Meer informatie vindt u in de folder ‘Wat is het verschil tussen Fatima en Suus’, waarin wordt voortgebouwd op de ‘Daan en Thijs-campagne’ uit 2014, te raadplegen op www.nvvp.net/ledennet.