‘Laat ik beginnen met een wedervraag: ken je zelf iemand in je omgeving met psychiatrische problematiek? Stel jezelf de vraag wat dat met je heeft gedaan en wat je erover aan anderen zou willen vertellen.’
Ik realiseer me weer eens hoe mijn persoonlijke fascinatie voor de psychiatrie mede gevormd is door het feit dat ik als kind al de gevolgen van psychotrauma van dichtbij mocht meemaken. En ik word meteen meegenomen in het bevlogen betoog van Vladár Rivero, waarin ‘de mens achter de diagnose’ de hoofdrol heeft.
‘Als ik een interview geef, begin ik meestal met deze persoonlijke vraag. Het helpt degene die mij interviewt om zich te realiseren dat psychiatrische problematiek veel voorkomt, dat het je wat doet, en dat er niet veel en niet makkelijk over gepraat wordt. Dat laatste, dat is waar wij iets aan willen doen. Ik vind het belangrijk dat wij erover praten, over het stigma van de psychiatrische patiënt.’
Het antwoord op de vraag waarom stigmatisering belangrijk is, staat overigens op de eerste bladzijde van de generieke module: ‘Afwijzing als gevolg van stigmatisering kan grote negatieve gevolgen hebben. Vele studies wijzen uit dat (zelf)stigmatisering niet alleen ernstige angst tot gevolg kan hebben, maar ook werkloosheid, inkomensverlies, een klein sociaal netwerk, een lage zelfachting, een geringe kwaliteit van leven, depressieve symptomen, demoralisatie en vermijden van professionele hulp. Tevens zijn deze negatieve gevolgen van stigma risicofactoren voor suïcidaliteit.’ Redenen genoeg dus om dit probleem stevig aan te pakken.
Levendige club
Vladár Rivero vertelt dat hij al in 2004 werd uitgedaagd om iets aan stigmatisering te doen, maar hij zag toen hoe het klimaat in Nederland er nog niet rijp voor was. Dat kwam later: ‘Ik zat in het bestuur van de NVvP toen minister Schippers kwam met de omstreden eigen bijdrage voor de ggz. Dat heeft iets in beweging gezet. We kwamen in actie, samen met GGZ Nederland, het Landelijk Platform GGz en Fonds Psychische Gezondheid. Dat leidde uiteindelijk tot het Bestuurlijk Akkoord, waarin de eerste twee punten gingen over stigma en herstel. Met diezelfde partijen met wie we toen samen actie voerden, hebben we de stichting Samen Sterk zonder Stigma opgericht. Mede dankzij onze directeur Gerdien Rabbers is er nu een bijzonder levendige club ontstaan, met ambassadeurs die overal in de samenleving de acceptatie van patiënten met psychiatrische stoornissen bevorderen en heel veel andere activiteiten.
Ook op het gebied van herstel kwam een beweging op gang, door de HEE-groepen en de oprichting van Phrenos door Jaap van Weeghel, die ook hoogleraar is in Tilburg. Toen het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling ggz standaarden en generieke modules ging ontwikkelen, ontstond al snel het plan om ook een generieke module te ontwikkelen tegen stigmatisering. Ik werd voorzitter van de werkgroep die de module moest voorbereiden, Jaap van Weeghel vice-voorzitter. Dankzij de input van vele professionals en patiënten is het volgens mij een helder verhaal geworden, dat hopelijk bijdraagt aan echte verandering.’
Gesprek aangaan
Wat kan een psychiater doen tegen stigmatisering van patiënten? ‘Om te beginnen: je informeren. Lees erover. De module is een prima kapstok om je in te lezen. Er staan heel veel verwijzingen in naar vakliteratuur en websites. Als psychiaters zijn we toch high professionals, we hebben lang gestudeerd, dus lezen is een logische eerste stap. Dit onderwerp gaat verder dan diagnostiek en hersenen en de algemene sociale context. Je moet weten welke vormen van stigmatisering er bestaan en wat hun effect is op patiënten en hun omgeving. Het maakt bijvoorbeeld uit of je het hebt over het publieke stigma, dus de stigmatisering vanuit de maatschappij, of over zelfstigma, het geïnternaliseerde stigma. Ook is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de stigmatisering waar iemand op anticipeert en de daadwerkelijke stigmatisering.
De volgende stap is natuurlijk: er daadwerkelijk iets aan doen. Als psychiater heb je een verplichting om je actief bezig te houden met destigmatisering. Dat begint in je directe omgeving. In gesprekken met vrienden, in de maatschap, in het team. Als je erop gaat letten, zijn er legio gelegenheden om het gesprek aan te gaan over het beeld dat men heeft van patiënten met psychiatrische stoornissen. In de module vind je al genoeg aanknopingspunten om dit te doen. Vanuit Samen Sterk zonder Stigma zijn we bezig met ontwikkeling van programma’s om dat gesprek aan te gaan in verschillende omgevingen, binnen de zorg, maar ook bijvoorbeeld in het voortgezet onderwijs. Zo heeft Patrick Corrigan, een van de internationale coryfeeën op het gebied van destigmatisering, twintig ambassadeurs opgeleid tot trainer van zijn programma Honest, Open and Proud (HOP). Op hun beurt gaan zij dit programma in tien ggz-instellingen implementeren.
Je kunt als psychiater ook in een grotere context actief worden, binnen de vereniging, via de media, op allerlei andere manieren. Ik vind het bijvoorbeeld prachtig wat De Jonge Psychiater doet – die hadden al snel na het aangrijpende interview met koning Willem-Alexander een stuk op hun site met als titel Destigmatisering door de koning. Hulde!
Een heel belangrijke taak is weggelegd voor de opleiders. Er is op dit moment nog geen structurele aandacht voor destigmatisering binnen de opleiding tot psychiater. Het is belangrijk dat we ons daar sterk voor maken. Natuurlijk moet er al heel veel in de opleiding, maar dit is wel een essentieel onderdeel van ons vak.’
Zelfstigmatisering
Wat betekent destigmatisering in de spreekkamer van de psychiater? ‘Het gesprek met de patiënt over stigmatisering en zelfstigmatisering is essentieel voor herstelgericht werken. De patiënt kan ondersteuning nodig hebben bij het praten over zijn aandoening en wat dat betekent, bijvoorbeeld voor zijn werk. Zelfstigmatisering kan ertoe leiden dat de patiënt zichzelf beperkt en onvoldoende voor zichzelf opkomt, ook in de relatie met de psychiater en andere hulpverleners. Er zijn instrumenten en online hulpmiddelen om het gesprek aan te gaan met je omgeving en om zelfstigmatisering in kaart te brengen. In de module staat een groot aantal tips.
Het allerbelangrijkste is natuurlijk dat de psychiater zich bewust is van mogelijke stigmatisering en ook kijkt vanuit het patiëntenperspectief. Dat begint al bij de diagnose. Er is niets mis met een diagnose of categoriseren, maar je moet een diagnose of DSM-categorie gebruiken waar die voor bedoeld is. Zodra je over een patiënt praat of denkt als “die borderliner” of “die schizofreen”, ben je aan het stigmatiseren. Als je dat merkt, kun je je afvragen waarom we dat soms doen. Patiënten roepen emoties op, je maakt als psychiater soms verschikkelijke dingen mee en dat doet wat met je. Psychoanalytici noemen dat tegenoverdracht. Dat kan leiden tot stigmatisering. In de forensische psychiatrie en in de verslavingszorg is die uitdaging nog groter, om te blijven kijken vanuit het perspectief van de patiënt.
We spreken in de module overigens bewust van “patiënten” en niet van bijvoorbeeld cliënten, om duidelijk te maken dat het in de psychiatrie gaat om ziekten. Bagatelliseren, de problemen van patiënten niet serieus nemen, draagt net als stigma bij aan onbegrip en intolerantie – en staat effectieve preventie en behandeling in de weg. Dat is de ramp die we nu zien ontstaan als gevolg van de Jeugdwet.’
Kwaliteitsnorm
Als destigmatisering onderdeel gaat uitmaken van de kwaliteitsnormen voor psychiaters, houdt dat dus ook een verplichting in. Hoe kun je daar als psychiater het beste mee omgaan? ‘Ik hoop dat ook mijn collega’s zich geroepen voelen om vanuit zichzelf, uit liefde voor ons vak en onze patiënten, wat tegen stigmatisering te doen. Als je een keer ziet dat het daar om gaat, dat destigmatisering op allerlei manieren verweven is met goede psychiatrische zorg, dan is het halen van die kwaliteitscriteria een fluitje van een cent. Als je er geen zin in hebt, als het alleen maar moeite is, stap dan alsjeblieft uit dit vak. Je hoeft er niet de hele dag mee bezig te zijn natuurlijk. Ons vak bestaat uit veel meer. Maar je moet je kunnen inleven in de patiënt. Daar heb je een wederzijds gesprek voor nodig, onder meer voor de diagnostiek en het evalueren of de interventies effectief zijn geweest. In dat contact begint ook het gesprek over zelfstigma en herstelgericht werken.’