Beeld: A + E Balbusso

Een jongetje in een rood trainingspak klampt zich angstig vast aan zijn moeder. Naast haar zitten haar man en een oudere zoon, het gezin komt uit Senegal maar woont al jaren in Frankrijk. De vrouw vertelt dat Siakha constant huilt, op school, in de supermarkt, maar ook thuis. Buren hebben al aangeklopt om te vragen wat er scheelt. Ze denken dat het kind mishandeld wordt. ‘Als we met z’n tweeën zijn, gilt-ie nooit.’
Die opmerking raakt psychiater en psychoanalytica Marie Rose Moro. ‘Kennelijk wil hij met zijn gegil iets uitdrukken. Hij vindt het moeilijk om u los te laten. Droomt u weleens?’
Moeder: ‘Ik droomde over mijn zussen. Ze zeiden dat onze andere zus ook naar Frankrijk moest komen. Maar ik zei: “Jullie zijn hier en moeten staan. Willen jullie dat nog een zus moet staan?”.’
Moro: ‘Er zijn dus mensen die zitten en mensen die staan.’
Moeder: ‘Staan betekent bij ons “weinig hebben”.’
Moro geeft psychiater Felicia het woord, die vertelt wat de droom van moeder bij haar oproept. Ze is een van de tien behandelaren, met verschillende nationaliteiten, die het gezin omringen. Als familieleden elkaar ontmoeten en dan blijven staan, zegt Felicia, dan klopt er iets niet.
Moeder: ‘Ik zou mijn zus graag hier willen hebben. Ik voel me vaak alleen.’
Op dat moment slaakt Siakha een hoge gil.

Het is een scène uit de documentaire J’ai rêvé d’une grande étendue d’eau (‘Ik droomde van een grote watervlakte’) uit 2006. De film volgt Marie Rose Moro en haar team bij de behandeling van migrantenkinderen en adolescenten in het Avicenne Ziekenhuis in Bobigny, ten noorden van Parijs. Het ziekenhuis is in de jaren 30 opgericht voor de islamitische bevolking van Parijs en stond bekend als Hôpital Franco-Musulman. Nu is het een centrum voor hulpverlening aan migrantengezinnen. Op het symposium ‘Etnopsychiatrie’ zal deze documentaire uitgebreid aan bod komen.
Moro, boegbeeld van de Franse transculturele psychiatrie, zal een inleiding verzorgen. Samen met Gesine Sturm zal ze laten zien hoe de Franse en Nederlandse manier van werken elkaar kunnen aanvullen.

Hyperdivers

‘De etnopsychiatrie is in de jaren zestig ontwikkeld door etnoloog annex psycho-analyticus George Devereux’, zegt Moro. ‘Een belangrijk kenmerk is dat meerdere therapeuten bij een behandeling aanwezig zijn. Dat hoeven er niet altijd tien of meer te zijn, dat gebeurt vooral als de therapie is vastgelopen. Vaak zijn het er twee of drie. In veel culturen speelt de groep een belangrijke rol bij genezing. Voor ons westerlingen is dat heel ongemakkelijk maar voor veel mensen uit Afrika en India voelt dat juist veilig, zeker als het om gevoelige onderwerpen als religie of seksualiteit gaat.’
De kracht van deze ‘groepstherapie’ ofwel dispositif schuilt in het feit dat die nauw aansluit bij onze hyperdiverse samenleving, zegt Sturm, die een aantal jaren samenwerkte met Moro. Sturm geeft op het symposium een workshop over deze behandelvorm. ‘De verschillende therapeuten openen allemaal andere deuren bij de patiënt. Wel moet de hoofdbehandelaar die reacties met elkaar verbinden zodat de patiënt daarmee een nieuw verhaal kan maken, dat meer past bij diens huidige leven. Deze narratieve dimensie is essentieel.’

Symboliek

Patiënten krijgen vooraf uitleg over wat er gaat gebeuren, zegt Sturm. ‘Als iemand een groep te bedreigend vindt, dan passen we de behandeling aan. Waar heeft de patiënt het meeste baat bij? Daar gaat het om.’
Een ander kenmerk van etnopsychiatrie is het belang dat wordt gehecht aan de eigen taal en cultuur. Moro: ‘De culturele representaties, ook magie of hekserij, moet je heel serieus nemen, omdat die mede betekenis geven aan het leven van de patiënt. Zie het als het begin van de mogelijkheid tot een gesprek.’
Kennis van de bewuste cultuur helpt om een werkrelatie op te bouwen, maar een behandelaar hoeft niet alle ins and outs te kennen. ‘Als die in het leven van de patiënt een prominente rol spelen, dan vertelt die er heus wel over. Belangrijk is dat je een transculturele positie inneemt, waarbij ook je eigen cultuur ter sprake mag komen. Zitten we verlegen om advies, dan kunnen we in ons instituut altijd terecht bij antropologen, linguïsten en filosofen.’
Iets wat Moro speciaal wil benadrukken is de rol van de tolk. ‘Die is niet alleen onderdeel van de behandeling maar geeft die ook gestalte. De tolk, liefst uit hetzelfde gebied als de patiënt, vertaalt niet alleen, maar bespreekt ook zegswijzen, bijbetekenissen, symboliek. Uit mijn onderzoek bleek onlangs dat een tolk de behandeling op een hoger niveau kan tillen.’

Eigen cultuur

Psychiater Reinout Graaff is een paar jaar geleden in Parijs in de leer geweest bij onder anderen Moro. Vergeleken met Frankrijk is het transculturele werken in Nederland een ondergeschoven kindje, zegt hij. ‘In de behandelprotocollen vind je, behalve enkele addenda bij de richtlijnen, niets over cultuur. In ons Angelsaksische systeem, met de nadruk op ziektebeelden en gedrag, is bovendien minder ruimte voor het individuele verhaal.’
In de opleiding tot psychiater ‒ maar ook tot andere beroepen in de gezondheidszorg ‒ zouden transculturele kennis en technieken meer aandacht moeten krijgen, vindt Graaff.
‘Het is een manier van kijken, kunnen omgaan met verschillen, met minderheidsgroepen, oog hebben voor de kaders van waaruit mensen denken. En dus ook in staat zijn om naar jezelf te kijken, naar je eigen cultuur.’
Eigenlijk zijn dat basale vaardigheden waar alle psychiaters bij gebaat zouden zijn, zegt Graaff. ‘Alle psychiatrie is transculturele psychiatrie, zei emeritus hoogleraar Transculturele psychiatrie Frank Kortmann. Je wilt altijd weten waar iemand vandaan komt, wat hij denkt en waar hij bijhoort. Zeker in onze samenleving, die diverser is dan ooit.’

Nederig

Bovendien is de kans dat migranten, asielzoekers of vluchtelingen op het spreekuur verschijnen steeds reëler. ‘En dan is het handig als je in staat bent om ingewikkelde en gevoelige onderwerpen als machtsongelijkheid, discriminatie en afwijzing zo aan te snijden dat de patiënt zich er veilig bij voelt. Aan een checklist heb je dan niet veel’, zegt Sturm. Een migrant is niet dom, maar weet dat jij als behandelaar een zekere macht hebt, helemaal als je een rapport moet schrijven over diens eventuele verblijfsstatus. Je maakt hoe dan ook deel uit van de dominante meerderheid. En toch moet je een relatie van mens tot mens tot stand zien te brengen. De vraag is dan: how to be? Je nederig opstellen helpt.’
Moro merkt zelf dat de behoefte aan transculturele expertise toeneemt. ‘We krijgen steeds meer aanvragen voor trainingen. Niet alleen van psychiaters en psychologen maar ook van maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en leraren. Voor deze groepen benadruk ik het belang van een open mind als ze worden geconfronteerd met verschillen in gedrag of houding. Westerse ouders laten bijvoorbeeld onomwonden blijken dat ze veel van hun kinderen houden. Veel Noord-Afrikaanse ouders zeggen dat nooit, maar dat betekent niet dat ze niet van hun kinderen houden. Probeer te accepteren dat zij net zulke goede ouders zijn.’

'Je moet bereid zijn na te denken over je eigen etnocentrische bagage'

Beeld: Jeroen Dietz

Ooit de eerste tbs-instelling van Nederland, sinds 2016 een centrum voor transculturele psychiatrie: Veldzicht zit midden in een veranderingsproces en dat brengt een nieuwe dynamiek, zegt directeur patiëntenzorg en transcultureel psychiater Marjolein van Duijl. ‘Telde Veldzicht voorheen twintig tbs-opnames per jaar, nu volgt de ene crisisopname na de andere, minimaal vijf per week. Onze 156 bedden zijn voornamelijk bezet door migranten, asielzoekers en illegalen met psychiatrische problemen, de helft met een forensisch kader. Ze zijn afkomstig uit meer dan vijftig verschillende landen.’
De nieuwe doelgroep vereist nieuwe vaardigheden. ‘Pharos heeft onlangs cursussen verzorgd, onder ander over werken met een tolk en het cultural interview. Onmisbaar voor ons, omdat niet alle migranten Nederlands of Engels spreken. Als behandelaar wil je precies weten welke formulering mensen kiezen, wat gezegden of gebaren betekenen.’
Sommige therapeuten zijn nog onzeker over hun kennisniveau, merkt Van Duijl. ‘Vooral als het gaat om de culturele achtergronden, de religie, de betekenissystemen. En hoe heeft het individuele leven van de patiënt daarin vorm gekregen? Dat is niet altijd makkelijk te achterhalen, omdat patiënten vaak getraumatiseerd zijn, of psychotisch, en hun levensverhaal moeilijk onder woorden kunnen brengen. Dat terwijl iemands biografie en familiegeschiedenis cruciaal zijn voor transculturele behandelingen.’

Huis op orde

Werken bij Veldzicht – 340 medewerkers in totaal, onder wie zeven psychiaters – vereist een avontuurlijke houding. ‘Je moet in de behandeling kunnen omgaan met wrijving, spanning, onzekerheden. Je moet niet snel bang worden, maar willen ontdekken waarom het schuurt. En tegelijk bereid zijn om over jezelf na te denken, over je eigen etnocentrische bagage, om uit je expertrol te stappen. Geïnteresseerdheid en gelijkwaardigheid zijn enkele van de kernwaarden.’
Maar last but not least moet ‘het huis op orde’ zijn, zegt Van Duijl. ‘Het moet veilig zijn, het beleid bij agressie moet helder zijn. Dat is soms ingewikkeld omdat patiënten onder verschillende wettelijke kaders vallen. Ook zijn we de zorgorganisatie met programma’s, procedures en inspraak aan het optuigen. En ook niet onbelangrijk: de leefomgeving. We hebben al Marokkaanse lampen opgehangen en mozaïekversieringen aangebracht, maar dat moet uitgebreider. In samenspraak met de patiënten.’

Prof. dr. Marie Rose Moro is kinder- en jeugdpsychiater, psychoanalytica en schrijfster. Ze is hoogleraar aan de Université Paris Descartes en hoofd van Maison des adolescents de Cochin, Maison de Solenn in Parijs. Hiervoor werkte ze als afdelingshoofd Psychiatrie in het ziekenhuis Avicenne in Bobigny. Ze is het boegbeeld van de Franse transculturele psychiatrie. www.marierosemoro.fr.

Beeld: Romain Saada

Dr. Gesine Sturm werkt als klinisch psycholoog in het Universitair ziekenhuis La Grave in Toulouse en is universitair docent aan de Université Toulouse Jean Jaurès. Zij heeft haar opleiding gevolgd bij Marie Rose Moro in het ziekenhuis Avicenne in Bobigny.

Reinout Graaff is psychiater bij I-Psy, ggz-organisatie voor interculturele psychiatrie in Amsterdam, en opleider systeemtherapie bij het Amsterdamse Instituut voor Gezins- en Relatietherapie.