Beeld: John VoermansTijdens zijn beginjaren in het ziekenhuis Rijnstate behandelde Verwey patiënten met ECT terwijl buiten protestborden getoond werden en de verpleging patiënten toefluisterde: ‘Ik zou het niet doen’.
Verwey: ‘We hebben zoveel weerstand moeten overwinnen. Maar sinds die tijd is er veel veranderd. Vroeger was je al blij dat je een middel had voor deze ernstig zieke patiënten. Nu ben je pas blij als je de behandeling met ECT nog optimaler kunt toepassen. Dat is ook de verdienste van de Werkgroep ECT Nederland (WEN).’ Bovendien heeft de richtlijn ECT veel veranderd: ‘In Nederland is er denk ik geen discussie meer over de ECT-indicaties,’ zegt Verwey, ‘bij een ernstige therapieresistente depressie moet je ECT geven.’
ECT in het kort
Als de patiënt onder narcose is en de spierverslappende medicatie is ingewerkt – bij elke sessie is een anesthesioloog aanwezig – krijgt de patiënt een korte stroomstoot (maximaal 8 seconden) van 0,8 of 0,9 ampère toegediend (meestal unilateraal, want dit geeft over het algemeen minder geheugenproblemen) waardoor een kortdurend epileptisch insult optreedt. ECT bestaat uit meerdere sessies (circa 15 tot 20), verspreid over enkele weken. De sessies zijn onderdeel van een uitgebreider en intensief behandelprogramma.
Stroom door het brein klinkt ingrijpend, maar slechts een paar procent van de toegediende stroom komt daadwerkelijk in het brein. Daarbij communiceren hersencellen zelf ook via elektrische prikkels. Enkele andere behandelingen, zoals deep brain stimulation bij de ziekte van Parkinson, werken eveneens via elektrische neurostimulatie of -modulatie. Dat zet ECT mogelijk in een ander – minder schokkend – perspectief. ‘Tegenwoordig kan het insult ook via een magnetisch veld opgewekt worden, maar ECT blijft de meest effectieve methode om een insult op te wekken’, zegt Van Waarde.
‘Het is onbekend “waarom” dit epileptisch insult nodig is, maar we weten wel dat het insult “noodzakelijk” is voor het effect van de behandeling, zegt Verwey. Sowieso is het werkingsmechanisme van ECT nog niet opgehelderd. Mogelijk hangt het effect samen met een herstelde neurotransmitterbalans, vrijkomen van hormonen en/of ontwikkeling van nieuwe zenuwuitlopers.’
Indicatie
Alle academische ziekenhuizen, twee psychiatrische ziekenhuizen en 23 psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen verspreid over Nederland bieden ECT aan. ‘In Nederland worden jaarlijks zo’n zevenhonderd patiënten met ECT behandeld, maar meer patiënten komen ervoor in aanmerking’, zegt Van Waarde.
Verwey: ‘Dé indicatie voor ECT is de patiënt met een therapieresistente depressieve episode.
Tegenwoordig wordt ECT ook bij therapieresistente schizofrenie toegepast omdat ook daarbij, zij het minder vaak, positief resultaat is te behalen. Bij maligne katatonie is ECT dikwijls een levensreddende behandeling. In de richtlijnen voor depressie staat dat ECT ook eerder mag worden toegepast als de ernst van de depressie overheerst. Bijvoorbeeld als er een levensbedreigende situatie is ontstaan.’
Van Waarde: ‘Uit onderzoek blijkt dat ECT tien keer vaker gegeven zou kunnen worden.’ Dat de indicatie ECT te laat of helemaal niet gesteld wordt, komt volgens hem vooral door onbekendheid met ECT, ons zorgstelsel en de beperkte beschikbaarheid. Meer aandacht voor ECT in de opleiding, nascholing voor zowel verwijzers als psychiaters en meer plaatsen beschikbaar stellen waar ECT wordt gegeven, zouden kunnen bijdragen aan het eerder stellen van de indicatie.
Meer kennis
‘Ik krijg de laatste jaren een ander “soort” patiënten voor ECT verwezen,’ zegt Van Waarde, ‘patiënten met autisme én stemmingsklachten, persoonlijkheidsproblematiek én stemmingsklachten, enzovoorts. Bij deze patiëntengroep is het moeilijk winst te boeken met ECT. Met ECT zou hooguit de stemming worden verbeterd, maar de problematiek die samenhangt met het autisme of de persoonlijkheidsstoornis los je er niet mee op. Een probleem is dat ik de klassieke ECT-patiënt, met een therapieresistente depressie, nog maar mondjesmaat zie. Ik geloof niet dat dit komt omdat de behandeling van deze patiënten verbeterd is. Volgens mij blijven deze patiënten sinds de laatste stelselwijziging – waarin de verdere verdeling is gemaakt in eerstelijns POH-ggz, basis-ggz en gespecialiseerde ggz-steken in het circuit van huisarts en basis-ggz. Jarenlang hebben we gestreden om de psychiater meer te involveren voor ECT en nu kunnen we weer opnieuw beginnen bij andere zorgverleners, zoals de huisarts, POH-ggz en psycholoog.’
Van Waarde en collega’s geven dit najaar een nascholing over therapieresistente depressie aan deze groep eerstelijnszorgverleners, zodat ook zij weten dat het behandelspectrum bij depressie van psychotherapie (stap één) tot ECT loopt. Er zijn geen landelijke initiatieven om verwijzers op de hoogte te brengen.
Verwey: ʻLandelijk en op regionaal niveau zou ECT meer aandacht moeten krijgen. Het zou aan te bevelen zijn als de NVvP hiertoe het initiatief neemt.ʼ
Zendingsdrang
Veel psychiaters worden niet in ECT opgeleid en daar maken beide psychiaters zich zorgen over. Daarom brachten ze alle actuele kennis over ECT bijeen in een omvangrijk leerboek. Ze deden dit met behulp van Nederlandse en Vlaamse coauteurs uit verschillende (samenwerkende) onderzoeksgroepen – waar Verwey en Van Waarde veelal bij betrokken zijn – die al jaren over tal van aspecten van ECT publiceren in internationale tijdschriften. Het is de bedoeling dat aan het leerboek ook een e-learning met een werkbezoek aan een ECT-kliniek gekoppeld worden (voor de aios).
Het leerboek bestaat uit een klinisch wetenschappelijk, basaal wetenschappelijk en maatschappelijke deel. In dit boek kun je stap voor stap lezen hoe je ECT zou moeten uitvoeren – daar komt een zekere zendingsdrang naar boven, erkent Verwey – maar ook hoe je een EEG kunt lezen en hoe een insult eigenlijk ontstaat, want hoe werkt elektriciteit in het brein? ‘Als je dat allemaal niet weet en niet uitgelegd krijgt, hoe kun je dan gefascineerd raken?’, vraagt Verwey zich af.
Wat Van Waarde bijzonder aan het leerboek vindt, is de persoonlijke bijdrage van een voormalige patiënt van hem. ‘Tijdens de ECT-kuur deed hij zelfs nog een ernstige suïcidepoging. We waren hem bijna kwijt. Nu is hij in staat om een hoofdstuk voor dit leerboek te schrijven en doet hij promotieonderzoek.’
Lopend onderzoek
Momenteel onderzoekt Van Waarde met zijn team potentiële voorspellende factoren voor ECT-uitkomst, zoals gemeten met structurele en functionele MRI en EEG. Er is nog weinig bekend over succesfactoren en voorspellers voor bijwerkingen, zoals geheugenproblemen. Geheugenverlies – meestal tijdelijk – is een van de meest gevreesde bijwerkingen van ECT. Toch beïnvloedt het geheugen mogelijk ook het effect van ECT. ‘Promotieonderzoek van neurowetenschapper Marijn Kroes liet zien dat het geheugen tijdelijk instabiel wordt na het ophalen van een herinnering. Als dan een incident plaatsvindt, bijvoorbeeld ECT, dan raakt de reconsolidatie van het geheugen verstoord.’
In Nederland wordt nu onderzocht of het ophalen van negatieve gedachtes door depressieve patiënten vlak voor een ECT-sessie het herstel verbetert en terugval vermindert. De rol van het geheugen op het psychisch welzijn fascineert Verwey en Van Waarde. ‘Het brein is gemaakt om te vergeten. Dat vergeten we weleens.’
Richtlijn
Begin 2019 startte de richtlijncommissie, waar Van Waarde lid van is, met de herziening van de richtlijn ECT uit 2010. ‘Er is vooral meer evidentie gekomen die laat zien voor welke patiëntgroepen ECT een goede optie is.’ Naast de in Nederland gebruikelijke indicaties als therapieresistente depressie en maligne katatonie zal de richtlijn ook aandacht besteden aan nieuwe evidentie voor toepassing van ECT bij therapieresistente psychotische beelden in het kader van schizofrenie. In de huidige richtlijn staat een overzicht van alle indicaties (online database van de Federatie Medisch Specialisten) en op de website van de NVvP staan praktische adviezen – ook voor patiënt en naasten.
Het coördinatorschap van de Werkgroep ECT Nederland (WEN) is in 2019 overgenomen door Eric van Exel (UMC Amsterdam, locatie VU) en Metten Somers (UMC Utrecht). De WEN houdt twee keer per jaar geaccrediteerde bijeenkomsten waar verschillende thema’s rondom ECT aan bod komen, zoals onderzoek, casuïstiek en beleid.
Het Leerboek Elektroconvulsietherapie geschreven door dr. Bas Verwey en dr. Jeroen van Waarde komt in oktober uit bij uitgeverij Boom Psychiatrie | de Tijdstroom.
Dr. Bas Verwey was tot zijn pensioen als psychiater verbonden aan ziekenhuis Rijnstate. Hij promoveerde op onderzoek naar de opvang van suïcidepogers in het ziekenhuis (2007). In 1995 richtte hij met Walter van den Broek de Werkgroep ECT Nederland (WEN) op. Verwey was co-redacteur van het Handboek elektroconvulsietherapie (2005).
Dr. Jeroen Van Waarde is vrijgevestigd psychiater in ziekenhuis Rijnstate. Daarnaast is hij opleider en doet hij onderzoek naar neuroimaging bij ECT. Hij promoveerde op determinanten van prikkeldrempels in ECT (2013).