KEYNOTE SPEAKER BRUCE CUTHBERT

RDoC geeft meer vrijheid aan de wetenschap

  • 7 min.
  • Plenair
  • Portret

Research Domain Criteria (RDoC) is geen vervanging van DSM-5, maar een kader dat innovatief onderzoek mogelijk maakt’, zegt dr. Bruce Cuthbert, directeur van het National Institute of Mental Health (NIMH). Als keynote speaker op het Voorjaarscongres zal hij spreken over de toekomst van therapieontwikkeling, aan de hand van het RDoC-project van het NIMH.

‘Met RDoC proberen wij te doen wat in de somatische geneeskunde al veel langer gebruikelijk is’, zegt Cuthbert. ‘Een onderzoeker kan bijvoorbeeld de vetstofwisseling bestuderen bij gezonde mensen, mensen met overgewicht, diabetespatiënten en patiënten met hartklachten bij inspanning. Een dergelijke diagnoseoverstijgende aanpak in het onderzoek hebben we ook nodig in de psychiatrie.
Door te kijken naar natuurlijke mechanismen, zoals onze reactie op een dreiging en wat er misgaat bij verschillende vormen van psychopathologie, ontstaat een duidelijker beeld van de ontstaanswijze, met aanknopingspunten voor preventie en specifieke behandeling. Wetenschappelijk onderzoek aan de hand van RDoC legt de basis voor precision medicine in de psychiatrie.’

Van normaal tot pathologisch

Om precisiepsychiatrie mogelijk te maken, is onderzoek nodig dat bruggen slaat tussen de verschillende benaderingen van menselijk functioneren onder normale en pathologische omstandigheden. In de afgelopen decennia is vanuit de neurobiologie, de psychologie, de genetica en andere vakgebieden veel kennis verzameld over de relatie tussen gedragingen en ervaringen aan de ene kant en biologische kenmerken en verschijnselen aan de andere kant. De eerste dimensie van RDoC (zie kader) is opgebouwd uit een aantal brede categorieën, zoals: cognitie, emoties met een negatieve waardering, emoties met een positieve waardering, waarneming, et cetera. Binnen zo’n categorie zijn er meestal verschillende subcategorieën: ‘acute dreiging (vrees)’ en ‘potentiële dreiging
(angst)’ zijn voorbeelden in de negatieve emoties. ‘Taalgedrag’ en ‘werkgeheugen’ zijn opties onder cognitieve functies.
Cuthbert: ‘Zoals u ziet, gaat het over functies die bij iedereen aanwezig zijn. Zij zijn in de loop van de evolutie ontstaan om, zoals iemand het ooit tegen me zei, “onze lunch te vinden en te voorkomen dat we de lunch van een ander worden”. Een onderzoeker kan zich vervolgens afvragen hoe het komt dat een functie bij sommige mensen relatief sterk of zwak is. Wat maakt dat sommige mensen erg angstig zijn, of juist te weinig vrees tonen in gevaarlijke situaties? In de RDoC-systematiek gaan we uit van graduele verschillen, dus van een dimensionele benadering. Ook dat is een duidelijk verschil met de DSM-classificatie, die criteria geeft op grond waarvan iemand wel of niet in een diagnosecategorie thuishoort.’ De functionele systemen binnen RDoC sluiten vaak goed aan bij de ervaring van patiënten en hun omgeving. Cuthbert: ‘Ze weten heel goed dat ze problemen hebben met specifieke aspecten van het functioneren; ze zijn zich er bijvoorbeeld van bewust dat ze moeite hebben met het onthouden van dingen of dat ze niet langer genieten van activiteiten die ze vroeger leuk vonden.’

Flexibel

De verschillende categorieën zijn tot stand gekomen in workshops met experts rond bepaalde thema’s. Cuthbert beschrijft hoe bij het definiëren van de categorieën (functies) telkens drie criteria centraal stonden: de mogelijkheid om systematisch data te verzamelen over het gedragsof cognitieve aspect van de functie, de onderbouwing dat een specifiek systeem in het brein verantwoordelijk is voor die functie en het bestaan van een bekende disfunctie in de psychopathologie.
De RDoC is beschreven als algemeen raamwerk, dat echter kan veranderen op grond van nieuwe inzichten. ‘We zeggen met RDoC zeker niet: “dit is het”. We willen het hele modelsysteem flexibel houden. En er zijn al veranderingen geweest. We hebben bijvoorbeeld het sensorimotorische domein toegevoegd, omdat steeds duidelijker is dat remming van deze functies een rol kan spelen bij onder meer autismespectrumstoornissen.’

Nadruk op onderzoek

De RDOC-systematiek is door het NIMH ontwikkeld in reactie op de kloof tussen diagnostische categorieën en de meer fundamentele onderzoekdisciplines. ‘Vroeger moest je als onderzoeker in je subsidieaanvraag benoemen bij welke categorie patiënten je onderzoek wilde verrichten.
Dat kan nog steeds, maar onderzoekers en reviewers zijn nu vrij om een bepaald verschijnsel te onderzoeken door de diagnostische categorieën heen. Een onderzoeker die bijvoorbeeld wil kijken hoe het dopaminerge beloningssysteem functioneert bij patiënten met anhedonie, hoeft zich niet langer te beperken tot bijvoorbeeld patiënten met een depressie. Ook mensen met andere aandoeningen, zoals schizofrenie of de ziekte van Alzheimer, kunnen immers lijden aan anhedonie’, aldus Cuthbert.
Een dergelijke verschuiving in het researchbeleid is een proces van jaren. De eerste publicaties over RDoC verschenen meer dan tien jaar geleden. Cuthbert: ‘Je kunt zo’n grote organisatie niet ineens een draai van 180 graden laten maken. Ongeveer de helft van de studies die wij sponsoren is nog steeds gebaseerd op de DSM-5-classificatie. Maar ik denk wel dat we met deze verandering op verschillende manieren bijdragen aan de vernieuwing in de geestelijke gezondheidszorg.’

Alternatief voor DSM-5?

‘Voor psychiaters, maar ook voor patiënten is de huidige situatie soms erg frustrerend’, zegt Cuthbert. ‘Bij een patiënt met een eerste psychotische episode kunnen we eigenlijk niet veel meer zeggen dan dat hij een kans van een derde heeft om weer beter te worden, een derde kans op een leven waarin hij regelmatig in een crisis terechtkomt en een opname nodig heeft, en een derde kans op een ernstige beperking die langdurige intensieve zorg behoeft, al dan niet in een instelling. Maar wat voor die individuele patiënt geldt, weten we niet. Voor de behandeling van veel symptomen is het vinden van de juiste therapie vaak een kwestie van trial and error. En voor patiënten is het frustrerend dat er soms veel onzekerheid en onduidelijkheid bestaat over de diagnose, waarbij elke nieuwe hulpverlener weer een nieuwe diagnose stelt.’ Op de vraag of RDoC gebruikt kan worden om DSM-5 te vervangen, antwoordt Cuthbert ontkennend.
‘De RDoC-systematiek is nog niet rijp voor toepassing in de kliniek. Het is onze bedoeling dat wetenschappelijk onderzoek op grond van RDoC leidt tot een betere, nieuwe versie van DSM en ICD (International Classification of Diseases). Een belangrijk verschil is bijvoorbeeld de dimensionele benadering.
Zoals ook Nederlands onderzoek heeft laten zien, zijn er heel veel patiënten die regelmatig lijden aan psychotische problematiek, die toch niet de diagnose schizofrenie krijgen maar een van de vele andere categorieën zoals schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Een meer op functionele systemen geënte dimensionele benadering kan eraan bijdragen dat deze mensen betere zorg krijgen.’

Therapieontwikkeling

Cuthberts voordracht op het Voorjaarscongres zal ingaan op de ontwikkeling van nieuwe behandelingen. ‘Er is vanuit de farmaceutische industrie steeds meer belangstelling voor RDoC als nieuw paradigma voor therapieontwikkeling. En dat is mooi, want er was natuurlijk geruime tijd sprake van stagnatie op het gebied van geneesmiddelontwikkeling in de psychiatrie.’ Onlangs is er een klinische studie uitgevoerd naar een nieuwe behandeling van anhedonie, bij patiënten met uiteenlopende diagnoses. Het onderzochte middel, een kappa- opioid receptor blocker, blijkt te helpen om het mesolimbische circuit – ofwel het beloningssysteem – weer aan de praat te krijgen en de anhedonie te verminderen.
Is dit het begin van precisiepsychiatrie? Cuthbert: ‘Er moet nog veel gebeuren. De regulatoire autoriteiten, de Food and Drug Administration (FDA) in de Verenigde Staten en het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) in Europa, moeten meegenomen worden in deze nieuwe benadering. We staan nog maar aan het begin van een ontwikkeling. Maar ik vind het hoopgevend om te zien dat er wereldwijd steeds meer gebeurt vanuit een transdiagnostische benadering. Neem bijvoorbeeld het PRISM-project1 in Utrecht, dat ook over de diagnoses heen kijkt naar verschijnselen als sociale terugtrekking en de neurobiologische mechanismen erachter. Ik vind het een heel spannende tijd, waarin we de basis leggen voor de psychiatrie van de toekomst.’


RDoC: een matrix van vier dimensie

De RDoC-systematiek omvat een matrix van vier dimensies1.

  • De eerste dimensie beschrijft functionele systemen. Het gaat om systemen
    die reageren op aversieve/negatieve situaties (negative valence) of juist in de richting van beloningen (positive valence), cognitieve systemen, systemen voor sociale processen, systemen voor arousal en regulatie, en de sensorimotorische systemen.
  • De tweede dimensie beschrijft de niveaus waarop een functie onderzocht kan worden (units of analysis), van moleculen en cellen, via circuits en de fysiologie naar gedrag, zelfrapportage en paradigma’s.
  • De derde dimensie in RDoC is de dimensie van ontwikkeling, dus hoe de bovengenoemde units of analysis veranderen in de tijd, van bevruchte eicel tot het levenseinde van het individu.
  • De vierde dimensie tenslotte beschrijft de invloeden vanuit de omgeving.

Illustratie (kleur) voorjaarscongres vingerafdruk

Voorjaarscongres

Dr. Bruce Cuthbert houdt zijn lezing The road to persoanlized therapeutics through better diagnostics in de plenaire sessie op woensdag 1 april, 11.30-13.00.


Over de keuze voor …

Keynote speaker Bruce Cuthber 

CWA-voorzitter dr. Hilgo Bruining, kinder- en jeugdpsychiater in het Amsterdam UMC, locatie AMC 

'Bruce Cuthbert is de meest erudiete bruggenbouwer in de psychiatrie. Hij heeft de RDoC-benadering nieuw leven ingeblazen, zodat er systematisch gewerkt kan worden aan dimensionele en transdiagnostische hervorming. Hij kan als geen ander de juiste toon voor ons congres zetten op weg naar gerichte behandeling en persoonlijk herstel.’