Beeld: XF&M Illustration

Margot van Berkel is manager Zorg en Rapportage van het NIFP Noord-Holland, psychiater, forensisch rapporteur voor het Openbaar Ministerie en de rechtbank.

Forensische psychiatrie

‘Er heerst natuurlijk angst voor een corona-uitbraak binnen een penitentiaire inrichting’, vertelt Margot van Berkel, manager Zorg en Rapportage van het Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) Noord-Holland. ‘Het ingewikkelde is dat je besmette gedetineerden uiteraard niet zomaar met ontslag kunt sturen.’ Gelukkig zijn er op dit moment weinig gedetineerden met klachten die wijzen op COVID-19. ‘Komen die er toch, dan kunnen ze in thuisisolatie binnen de gevangenis. Bij ernstige klachten is opname in het penitentiair ziekenhuis in Den Haag een optie, of – als het nog ernstiger is – in een algemeen ziekenhuis.’

Maatregelen tegen verspreiding

Om uitbraken te voorkomen hebben de inrichtingen allerlei maatregelen getroffen. ‘Er mag geen bezoek meer komen en het dagprogramma is sterk versoberd. Dat heeft natuurlijk een weerslag op de gedetineerden.’ Toch valt de impact daarvan tot nu toe mee, valt Van Berkel op. ‘We merken nog niet dat er meer hulpvragen komen. Gedetineerden lijken ook veel begrip te hebben voor de maatregelen. Bij het Justitieel Centrum Zaanstad applaudisseerden gevangenen bijvoorbeeld ’s avonds na het insluiten spontaan voor het personeel.’

Zorg aan gedetineerden

Hoe leveren de forensisch psychiaters in deze tijden zorg aan gedetineerden? ‘We proberen zoveel mogelijk consulten op afstand te verzorgen. De medische dienst haalt dan bijvoorbeeld de gedetineerde naar de telefoon. Komt de psychiater of psycholoog toch langs, dan bezoekt die de gedetineerde op de eigen afdeling, zodat die zich zo min mogelijk hoeft te verplaatsen. Soms zijn consulten niet strikt noodzakelijk en laten we ze achterwege.’ En beeldbellen? ‘Dat doenwe wel vaak voor het wekelijkse psychomedisch overleg tussen professionals, maar bij gedetineerden ligt dat lastiger. Als je een gedetineerde een iPad leent, dan moet er iemand van de Dienst Justitiële Inrichtingen bij blijven om internetgebruik te voorkomen. En dat is bij psychiatrische consulten niet wenselijk.’

Rapportages

Behalve de zorg moet ook het strafrecht doorgang vinden. ‘Door het coronavirus zijn sowieso al heel veel strafzittingen opgeschort’, weet Van Berkel. ‘Er komt steeds meer druk op het toch doorzetten van het proces, ook in het belang van de gedetineerde en omdat je een voorarrest niet eindeloos kunt verlengen.’ Voor een deel van de rechtszaken zijn psychiatrische rapportages cruciaal. ‘Onze rapporteurs vroegen zich af: kan ik verdachten, al dan niet in voorarrest, nog bezoeken, of mag dat telefonisch of via Skype? Is dat tuchtrechtelijk te verantwoorden? We hebben hierover advies gevraag aan de NVvP en aan het Nederlands Instituut van Psychologen.’ Het advies is nu om minstens eenmaal face-to-face-contact te hebben met een verdachte – ofwel achter glas, ofwel op anderhalve meter afstand. Voor de andere keren is videobellen dan voldoende.

Dichte deur

Hoewel vanuit de overheid is besloten dat penitentiaire inrichtingen rapporteurs vanwege hun essentiële functie in de rechtsgang verplicht moeten toelaten, blijken in de praktijk sommige inrichtingen toch de deur dicht te houden. ‘We zijn nu dagelijks bezig om te organiseren dat rapporteurs daar toch naar binnen kunnen, op een zo veilig mogelijke manier. Een alternatief is dat de inrichting een videobelverbinding organiseert.’

Toekomst

Op het moment van schrijven is social distancing ruim vier weken van kracht. ‘Ik maak me wel zorgen over de langere termijn’, zegt Van Berkel. ‘In andere landen zie je dat – onder de algemene bevolking – de vraag naar psychiatrische zorg eerst afneemt, maar uiteindelijk toeneemt. Dat zou in penitentiaire inrichtingen ook kunnen gebeuren. Wij zijn nu druk bezig om af te spreken op welke manier we psychiatrische consulten kunnen blijven doen, maar we treffen dagelijks nog nieuwe situaties aan. We moeten dus goed blijven nadenken: wat kun je zo veilig mogelijk wél doen?’

Jan Leijten werkt sinds 2000 als zelfstandig gevestigd psychiater in Amsterdam. Hij is voorzitter van de afdeling Zelfstandig Gevestigde Psychiater s (ZGP's) van de NvvP.

Zelfstandig gevestigde psychiaters

Zelf is Jan Leijten, ten tijde van dit interview, verkouden. Hij mag daarom geen face-to-face-contact hebben met patiënten. Via bestuursvergaderingen en e-mail blijft hij op de hoogte van het wel en wee van collega’s. ‘Eerst gold de vuistregel: contact via beeldbellen of telefoneren, tenzij dat echt niet wenselijk is’, vertelt hij. ‘Maar nu er meer ervaring met beeldbellen is en de nadelen duidelijker naar voren komen, neigt men toch naar: face-to-face-contact, tenzij patiënt of behandelaar symptomen vertoont die zouden kunnen wijzen op COVID-19. Dat moet uiteraard mét beschermende maatregelen, zoals anderhalve meter afstand houden, geen hand geven, en deurklinken en lichtknopjes ontsmetten.’ Deze verschuiving van ‘geen face-to-face- contact, tenzij…’ naar ‘wél face-to-face-contact, tenzij…’ is ook uitgevaardigd in een webinar van de NVvP.

Hechte behandelrelatie

Zelfstandig gevestigde psychiaters werken in meerderheid ook psychotherapeutisch. ‘Daarbij kunnen alle aspecten van de problematiek van de patiënt aan de orde komen, we proberen zo een hechte behandelrelatie op te bouwen’, licht Leijten toe. ‘Dit werkt toch beter in de intimiteit van samen in één kamer zitten dan via beeldbellen. Beeldbellen is meer afstandelijk, hoewel er ook patiënten zijn die juist minder drempels voelen wanneer ze contact hebben vanuit hun eigen huis. Sommigen vinden het leuk om hun eigen leefomgeving te kunnen laten zien, maar niet iedereen. Bovendien ontbreekt het sommige patiënten in huis aan privacy.’ Ook over de veiligheid van de beeldbelverbinding bestaat nogal eens onduidelijkheid, voegt Leijten toe.

Toegenomen hulpvraag

De coronacrisis is belastend voor iedereen en kan tot meer psychische klachten leiden, verwacht Leijten. ‘Mensen zijn in hun vrijheid beperkt, moeten vaak thuiswerken en daarnaast de kinderen helpen bij hun schoolwerk. De economische impact geeft zorgen over het inkomen, en dan zijn er nog zorgen over de ziekte zelf: zal ik het krijgen? Moet ik dan naar de IC? En hoe staat het verder met mijn gezondheid? Want ook de reguliere zorg is anders.’ Leijten hoort van kinder- en jeugdpsychiaters al over een toegenomen hulpvraag. ‘Ouders zijn overbelast, kunnen nog minder goed omgaan met hun kind. Soms is er sprake van middelenmisbruik of geweld in huis.’

In goede banen leiden

Aan de andere kant zijn de mogelijkheden voor hulp juist afgenomen, constateert Leijten. ‘Huisartsen zijn druk met COVID-19 en mensen willen hun huisarts nu niet “lastigvallen” met psychische klachten. Meldt iemand zich wel, dan is een intakegesprek bij de psychiater alsnog lastig.’ De vrees is dat er een stuwmeer van uitgestelde hulpvraag ontstaat, dat ons straks kan overspoelen.’ De NVvP denkt daarom nu na over hoe dit is op te vangen. Vóór de invoering van de Zorgverzekeringswet bestond in elke regio een vereniging van ZGP’s, die via een behandelbudget samenwerkte met het regionale Zorgkantoor’, zegt Leijten. ’In veel regio’s bestaan die nog. Misschien kunnen deze in samenwerking met de instellingen en de zorgverzekeraars helpen de te verwachten aanmeldingen in goede banen te leiden.’

Beeld: XF&M Illustration

Dr. Annet Spijker (Parnassia Groep) is psychiater en bestuurder voor de poliklinische psychiatrie i-psy en PsyQ en verslavingszorg Brijder.

Ggz-instellingen

‘Vanwege de corona-epidemie hebben we meteen een crisisstructuur opgericht en allerlei mogelijke scenario’s uitgewerkt, in samenwerking met de ketenzorg in de regio’s’, vertelt dr. Annet Spijker. ‘Onze focus ligt op het zoveel mogelijk continueren van de zorg voor kwetsbare mensen.’
Spijker en haar collega’s waren al twee jaar bezig met online poli’s, waarmee inmiddels zo’n vijfenzeventig behandelaren werken. Beeldbellen met cliënten roept allerlei nieuwe vragen op, vertelt Spijker. ‘Praktische vragen: hoe installeer ik dat, hoe leg ik het mijn patiënten uit? Maar ook behandelinhoudelijke: hoe doe je een psychiatrisch onderzoek via beeldbellen, waar liggen de grenzen? Daarom plaatsten we de medewerkers die er al ervaring mee hadden voorop. Dankzij onze voorbereiding én een goede ICT-ondersteuning hebben we inmiddels meer dan vijfduizend cliënten via beeldbellen in de zorg gehouden.’ 

Creatieve oplossingen

Beeldbellen is niet voor elke cliënt een optie. ‘Mensen die de Nederlandse taal niet goed beheersen vinden bijvoorbeeld moeilijker de weg naar het Nederlandstalige platform. Ook in de outreachende verslavingszorg is beeldbellen lastig – deze mensen hebben vaak een chaotisch leven, afspraken maken is ingewikkeld.’ Als beeldbellen niet lukt, proberen de psychiaters zoveel mogelijk telefonische zorg te leveren, of toch face-to-face. ‘Uiteraard met beschermende maatregelen. Mensen zijn heel creatief en gaan bijvoorbeeld wandelen met een cliënt. We denken na over heroïne- en methadonposten: kun je mensen niet twee, maar één keer per dag laten langskomen?’

Voordelen van beeldbellen

Het blijft zoeken naar een balans tussen veiligheid en goede zorg. ‘Je wilt graag weten hoe het achter de voordeur gaat, bijvoorbeeld bij patiënten met kinderen. Daar is nu heel weinig zicht op en dat baart mij wel zorgen. Zorgmijdende patiënten kun je natuurlijk ook niet per telefoon of met beeldbellen bereiken.’ Toch zijn er ook voordelen aan beeldbellen. ‘Behandelaren zijn vaak aangenaam verrast, de behandelrelatie kan ten goede veranderen. Mensen voelen in hun vertrouwde thuisomgeving vaak minder drempels. De aanwezigheid van naasten kan ook een voordeel zijn. Verder blijken patiënten sterker de regie te pakken, wat het herstel bevordert. De patiënt toont meer inbreng en daardoor lever je meer zorg op maat.’

Hulpvraag

Ziet Spijker een toename van de hulpvraag? ‘De eerste twee weken kregen we juist relatief weinig telefoontjes en minder doorverwijzingen, ik vermoed ook door angst voor besmetting. We moeten met zorgverzekeraars in gesprek over de financiële gevolgen daarvan. Maar recentelijk neemt de hulpvraag toe; ook vaste cliënten zoeken weer vaker contact. We onderzoeken nu welke doelgroepen we uit het oog verliezen.’
Welke psychische problematiek kan door de coronacrisis ontstaan of verergeren? ‘We zien meer angst, eenzaamheid en gezinsproblemen ontstaan. De komende weken gaan wij de zorg nog meer op maat vormgeven: beeldbellen als dat kan, maar ook weer meer op locatie als dat nodig is, juist ook voor de mensen die we nu niet bereiken.’

‘Het nieuwe normaal

’ Spijker adviseert psychiaters om zich niet te laten leiden door angst voor dit ‘nieuwe normaal’. ‘Hoe gaan we ons verhouden tot deze nieuwe werkelijkheid? Zorg daarbij ook goed voor jezelf, want het werk kan zwaarder zijn nu je thuissituatie veranderd is en je minder face-to-face-contact hebt met collega’s.’ De crisis zal nog wel even duren. ‘Op de middellange termijn moeten we weer oog krijgen voor mensen die geen acute hulp nodig hebben, maar ook niet te lang kunnen wachten.’ Tot slot roept ze op om straks niet zomaar over te gaan tot de orde van de dag. ‘We moeten de positieve aspecten van de aangepaste werkwijze behouden, en leren van de kanttekeningen.’

Dr. Joachim Tilanus werkt sinds 2004 als psychiater in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg, met als aandachtsgebieden onder meer neuroen ouderenpsychiatrie.

Iris Leppers studeerde geneeskunde in Rotterdam en is sinds een jaar in opleiding tot psychiater vanuit GGZ BreBurg.

Ziekenhuispsychiatrie

Sinds 20 maart jl. is zo’n beetje álles veranderd in het Brabantse Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis. ‘Iedereen valt nu rechtstreeks onder het crisisteam’, vertelt psychiater dr. Joachim Tilanus. ‘We moesten direct MPU-bedden beschikbaar stellen voor coronapatiënten. Gelukkig hebben we op beide locaties moderne isolatiekamers. We kunnen ook zuurstof en infusen geven. Daarnaast moesten we onder meer bezoekregelingen aanpassen en afspraken maken met GGZ BreBurg en andere ketenpartners.’

Coronadiensten draaien

Medewerkers van alle afdelingen werd gevraagd om bij te springen op de corona-afdelingen. Aios Iris Leppers gaf hier, net als Tilanus, gehoor aan. ‘Ik had net mijn stage op de MPU achter de rug en was gelukkig wel bekend met het elektronisch patiëntendossier’, zegt Leppers. ‘Maar deze somatische zorg was nieuw voor me. Ik kreeg veel e-learnings en YouTube-filmpjes toegestuurd die ik allemaal heb bekeken.’ Voelde zij zich onzeker? ‘Het was spannend, maar je staat op zaal onder supervisie van onder meer geriaters en internisten, die allemaal heel laagdrempelig te bereiken zijn. We draaien niet te veel uren en er is een medisch psycholoog die aan iedereen vraagt hoe het gaat. Er dreigt wel een tekort aan preventiemateriaal, waardoor je steeds goed moet opletten wat je gebruikt en hoe.’

Buiten comfortzone

Tijdens de coronadienst werken de psychiaters als zaalarts: ze vangen patiënten op, onderzoeken ze en monitoren de zuurstofsaturatie. Ze bestuderen labuitslagen en foto’s, en houden familieleden op de hoogte. Als de toestand van een patiënt verslechtert, moet de haalbaarheid van een IC-opname worden besproken. Best zwaar werk dus. Toch zou Leppers anderen zeker aanraden om mee te draaien op een corona-afdeling. ‘Je draagt bij aan de zorg voor deze patiënten, maar doet ook kennis en levenservaring op. Het is leerzaam om buiten je comfortzone te zitten en te merken dat het tóch lukt. Verder is de onderlinge collegialiteit een fantastische ervaring.'
Tilanus: ‘De afgelopen weken waren de zwaarste uit mijn zestienjarige loopbaan hier. Maar de onderlinge solidariteit en het kunnen bijdragen aan de zorg voor deze patiënten geeft me veel energie.’

Toename van wanhoop

Intussen draait de reguliere psychiatrische zorg ook door. Om kans op besmetting te minimaliseren, verblijven opgenomen psychiatrische patiënten zoveel mogelijk op hun kamer. Dat is niet bevorderlijk: actief bezig zijn en dagstructuur zijn erg belangrijk. Welke gevolgen heeft de epidemie nog meer? ‘Ik zag de afgelopen weken op de MPU’s een toename van wanhoop’, antwoordt Leppers. ‘Er komt veel op mensen af: financiële problemen, het verlies van dierbaren waarbij mensen soms niet eens bij het afscheid mogen zijn, thuis vastzitten met problemen op allerlei levensgebieden… Verder gaan patiënten die bijna met ontslag gaan normaal gesproken af en toe een weekend naar huis. Dat gaat nu niet.’

ECT

De psychiaters van het ETZ hebben zelf een triagesysteem ingevoerd met vier gradaties voor opname en polikliniek. ‘We hebben beeldbellen ingevoerd om toch wat intakes te kunnen doen. Dat heeft nadelen, maar het is beter dan niets’, zegt Tilanus. Is elektroconvulsietherapie (ECT) nog mogelijk? ‘Ja, gelukkig kunnen we de allerziekste patiënten nog helpen. Dat doen we nu op de OK-afdeling, die bijna leeg is door het opschorten van reguliere zorg.’

Toekomst

Aan de verre toekomst denken Tilanus en Leppers niet. ‘We moeten voor de komende weken de roosters gevuld krijgen’, aldus Tilanus. Hij verwacht wel dat er in de toekomst veel aan hulpverlening moet worden ingehaald. ‘Het crisisteam heeft ons gevraagd om alvast de patiënten te identificeren die als eerste weer zorg nodig hebben. Ik voorzie over een paar maanden extra spreekuren, ook in de avond.’ Hij hoopt dat de nu geregelde snelle uitwisseling van patiëntengegevens tussen ziekenhuizen een blijvertje is. ‘Het zou mooi zijn als we door deze crisis ook de administratieve rompslomp achter ons kunnen laten.’

Joachim Tilanus heeft een dagboek bijgehouden over zijn ervaringen op een cohortafdeling tijdens de COVID-19-pandemie. Lees zijn verhaal.