Wat is rTMS precies?
Van Eijndhoven: ‘rTMS is een vorm van elektromagnetische stimulatie van de hersenen, dwars door de schedel heen. Het magnetische veld dringt niet verder door dan tot in de hersenschors. In principe is vrijwel elk gebied van de hersenschors te bereiken, maar in praktijk beperken we ons bij depressie tot de dorsolaterale prefrontale cortex, en dan meestal de linkerzijde daarvan.’
Welk effect heeft de stimulatie op de hersenen?
‘Door de magnetische velden produceren zenuwcellen stroompjes die de hersenen beïnvloeden. Het effect hangt af van de frequentie van de pulsen. Kies je een hoge frequentie – 10 Hertz - dan leidt dat tot activatie van de hersenschors. Met een lage frequentie van 1 Hertz kun je de hersenschors juist minder actief laten worden. Als je de behandeling een aantal keren herhaalt, kan het effect aanhouden.’
Voor welke patiënten is rTMS geschikt?
‘rTMS is het best onderzocht bij depressie en wordt daarvoor ook het meest toegepast. Dit is ook de enige toepassing die op dit moment vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Dat geldt overigens alleen voor patiënten die niet goed gereageerd hebben op minimaal twee andere vormen van therapie, bijvoorbeeld twee soorten medicatie of één medicijn en één vorm van psychotherapie.
Naar rTMS voor depressie bij een bipolaire stoornis is nog weinig onderzoek gedaan. Wij hebben hiervoor samen met Amsterdam een aanvraag bij ZonMw lopen, ook omdat de reactie op antidepressiva bij bipolaire patiënten vaak slechter is. Om te voorkomen dat patiënten doorschieten naar een manie, willen we in ons onderzoek stemmingsstabilisatoren geven. Bij psychotische depressie lijkt rTMS minder effectief. Behalve depressie zijn er nog veel meer indicaties voor rTMS, waaronder obsessieve compulsieve stoornis (OCS), posttraumatische stressstoornis en verslaving. rTMS richt zich dan op de dorsolaterale prefontale cortex, op de orbitofrontale cortex of op de supplementaire motorische schors. De toepassing van rTMS vindt voor deze indicaties vooral in onderzoeksverband plaats. Amsterdam UMC onderzoekt de werkzaamheid van verschillende targets van rTMS voor OCS en er zijn plannen om rTMS in combinatie met exposuretherapie te onderzoeken. De resultaten van rTMS bij OCS zijn heel veelbelovend, zo blijkt ook uit meta-analyses.’
Hoe kan rTMS depressie bestrijden?
‘Oorspronkelijk was de gedachte dat bij depressieve mensen bepaalde hersendelen minder actief zijn, met name de linkerzijde van de dorsolaterale prefrontale cortex. Dit hersengebied is vooral van belang voor cognitieve controle en het reguleren van emoties. Stimuleren ervan zou ervoor zorgen
dat iemand zijn emoties weer beter kan reguleren. Het is een wat simplistisch model; inmiddels weten we dat een depressie samenhangt met ontregelde activiteit van allerlei hersennetwerken. Tegenwoordig zien we de dorsolaterale prefrontale cortex eerder als een soort toegangspunt waarmee je ook dieper gelegen hersennetwerken kunt bereiken.’
Hoe goed werkt het?
‘Dat hangt erg af van het type patiënt, maar uit meta-analyses blijkt dat ongeveer 30 tot 40 procent van de patiënten met een depressie goed reageert, en 20 tot 30 procent geheel in remissie gaat. Als rTMS de eerste behandeling is, zie je – net als bij medicatie of ECT – hogere percentages: dan reageert zelfs zo’n 60 procent op de behandeling. Door de behandeling te combineren met gesprekstherapie stijgen de responspercentages ook tot zo’n 60 procent. Voor OCS en andere toepassingen zijn de responspercentages nog minder goed vastgesteld.’
Hoe ziet een rTMS-behandeling voor depressie eruit?
‘Een sessie duurt ongeveer een half uur, waarin telkens vijf seconden elektromagnetische stimulatie wordt gevolgd door 25 seconden pauze. De sterkte van het veld is ongeveer 1,5 tot 3 Tesla, vergelijkbaar met dat van MRI-scanners. Om depressie echt te behandelen, zijn zo’n 25 sessies nodig. Patiënten komen dan vijf tot zes weken lang een aantal dagen per week langs, best intensief dus.’
Waar kun je terecht voor een rTMS- behandeling?
‘Voor depressie bij de universitaire centra in Groningen, Maastricht en Nijmegen, bij het Elizabeth-TweeSteden Ziekenhuis en verder bij verschillende vrijgevestigde psychologenpraktijken en vestigingen van neuroCare. Een volledig overzicht is te vinden op de website van het Nederlands Kenniscentrum Angst, Dwang, Trauma en Depressie. Naar schatting krijgen jaarlijks enkele honderden Nederlanders rTMS vanwege depressie. Behandeling van OCS gebeurt vooral in studieverband, met name in het Amsterdam UMC bij prof. dr. Odile van den Heuvel.’
Zijn er bijwerkingen?
‘Dat valt mee, zeker vergeleken met anti-depressiva of elektroconvulsietherapie (ECT). De meeste mensen vinden het heel goed te doen. Doordat zenuwen en spiertjes in de huid van het hoofd ook mee geactiveerd worden, krijgt een klein deel van de patiënten lichte hoofdpijn, vaak van korte duur. Verder maakt de magneet een naar, tikkend geluid. Daarom krijgen mensen oordoppen in. In het verleden kon rTMS in zeldzame gevallen een epileptische aanval opwekken, maar door het behandelschema met telkens 25 seconden pauze is dat nu vrijwel uitgesloten. Bij ons is het gelukkig nog nooit gebeurd. Wel blijft epilepsie een exclusiecriterium voor rTMS.’
Merken patiënten meteen effect? En zo ja, hoe lang blijft dat dan aanhouden?
‘Dat verschilt van persoon tot persoon. Het is een heterogene groep: hoe ernstig is de depressie, hoe vaak is iemand al depressief geweest? Sommige mensen bemerken meteen in de eerste week al vooruitgang, maar meestal duurt het enkele weken. Als iemand goed reageert, dan blijft het effect vaak zeker een aantal maanden bestaan. Bij mensen die vaker depressief zijn geweest, is de kans op terugval groter. Maar als patiënten goed gereageerd hebben, dan reageren ze meestal ook goed op onderhoudsbehandeling met rTMS. Daar zijn overigens verschillende mogelijke schema’s voor, het is maatwerk.’
Welke plaats heeft rTMS in de behandelrichtlijn voor depressie?
‘Op dit moment heeft rTMS daarin nog geen vaste plaats, maar er komt een herziening
van de richtlijn en we moeten goed nadenken over de optimale plaats daarin voor rTMS. Het is ten slotte een welkome uitbreiding van het arsenaal aan behandelingen, zeker voor mensen die een weerstand hebben tegen medicijnen of voor wie gesprekstherapie niet geschikt is. Zelf denk ik dat er veel argumenten zijn om rTMS als behandelstap vóór ECT te plaatsen. ECT is effectiever, maar rTMS is veel minder belastend en goedkoper. Bovendien heeft de groep mensen bij wie ECT niet werkt, waarschijnlijk ook weinig baat bij rTMS. Wellicht zou rTMS zelfs geschikt zijn als eerste behandeling bij depressie. In het doelmatigheidsonderzoek DETECT bepalen we met steun van ZonMw de effectiviteit van rTMS in combinatie met gesprekstherapie, ook met het oog op de plaats in de richtlijn. Deelnemers zijn mensen die twee mislukte behandelstappen voor depressie hebben gehad. Zij worden gerandomiseerd tussen rTMS met gesprekstherapie of de gebruikelijke volgende stap in het medicatieprotocol met cognitieve gedragstherapie. Deze studie loopt sinds 2018; nieuwe deelnemers zijn nog welkom.’
Wat gebeurt er nog meer qua wetenschappelijk onderzoek naar rTMS?
‘Veel onderzoek richt zich op de effectiviteit van rTMS in combinatie met verschillende andere therapievormen, maar ook op de methoden van stimulatie: welke lokalisaties, welke toedieningsschema’s werken het best voor verschillende aandoeningen? Het mooie van rTMS is dat het zo’n gerichte behandeling is, dat die zich daardoor ook goed leent voor wetenschappelijk onderzoek. Theoretisch kun je met MRI precies in beeld brengen welke hersennetwerken je stimuleert. Zover zijn we nog niet, maar daar gaan we hopelijk wel naartoe.’
Beeld: RadboudumcDr. Philip van Eijndhoven behandelt patiënten met therapieresistente stemmingsstoornissen met rTMS en ECT. Zijn onderzoek richt zich op de biologische achtergrond van depressies en het werkingsmechanisme en de effectiviteit van neurostimulatie, waarvoor hij veel werkt met neuro-imaging in het F. C. Dondersinstituut. Hij is bestuurslid van de hersenstimulatiestichting (www.hersenstimulatie.com). Van Eijndhoven is daarnaast opleider in het Radboudumc.