CONSULTATIEVE PSYCHIATRIE IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

‘Zeer geschikt voor triage en behandeladvies’

  • 10 min.
  • Beroepsuitoefening

Door gerichte adviezen van psychiaters in de huisartsenpraktijk kunnen veel patiënten met psychische of psychiatrische problemen in de eerste lijn worden geholpen. Patiënten vinden het prettig dat ze in hun vertrouwde omgeving kunnen blijven en samenwerkende huisartsen en consulenten vinden dat de korte lijnen goed werken. Toch gebeurt dit nog lang niet overal in Nederland.

Psychiatrische consultatie in de huisartsenpraktijk sluit aan bij de ontwikkeling om zorg zoveel mogelijk dichtbij huis te bieden. ‘Het is een mooi voorbeeld van netwerkgeneeskunde, één van de pijlers van De Medisch Specialist 2025’, zegt Hiske van Ravesteijn.
Als vrijgevestigd psychiater geeft ze consulten aan volwassenen in drie verschillende groepspraktijken in en om Nijmegen. In Oosterhout (Nijmegen-Noord) ziet ze een doorsnee van de bevolking, in Lent is veel nieuwbouw en wonen vooral jonge ouders en in een Nijmeegse achterstandswijk ziet ze veel armoede en sociale problematiek. ‘Daar voel ik me zeer nuttig, als hulpverlener maak je dan soms echt het verschil.’
Van Ravesteijn denkt mee over diagnostiek en geeft praktische adviezen over medicatie. ‘Huisartsen kunnen veel zelf, maar voelen zich zekerder als ze ruggespraak kunnen houden. Iedere huisarts heeft enkele chronische psychiatrische patiënten in de praktijk die psychofarmaca gebruiken, zoals lithium of antipsychotica. Als iemand veel bijwerkingen ervaart, kan ik adviseren over alternatieven of over het afbouwen van medicatie. Dat is specialistische kennis.’
Collega-psychiaters die geïnteresseerd zijn, raadt ze aan om eens mee te kijken met iemand die consulten geeft in de eerste lijn. Het werk bevalt haar erg goed. ‘Hier kan ik echt mijn vak als psychiater uitoefenen. Ik heb veel vrijheid, er is weinig administratieve rompslomp omheen en het drijft sterk op het persoonlijke contact.’ Ze vindt het prettig dat de huisartsen bekend zijn met de gezinnen en een vertrouwensband met patiënten hebben. Ze krijgt weleens de vraag of haar werk niet erg solistisch is, omdat ze niet in een team van psychiaters werkt. ‘Ik overleg veel met andere hulpverleners en maak ook gebruik van de expertise van collega-psychiaters in de regio. Juist omdat je zorg levert in een netwerk, is elkaar kennen en samenwerken van groot belang.’

Niet naar de ggz

Voor patiënten is het fijn dat ze niet naar de ggz verwezen hoeven worden, merkt Van Ravesteijn. ‘Daar kennen ze niemand, terwijl de huisarts vertrouwd is.’ Voor mensen met een smalle beurs is het prettig als ze niet hoeven te reizen voor hulp. En dat een psychiater al in een vroeg stadium adviseert
over psychische klachten kan voorkómen dat die verergeren, terwijl er soms een wachtlijst van maanden is bij de ggz. Die wachtlijsten waren al lang, maar zullen waarschijnlijk nog langer worden nu COVID-19 zorgt voor meer angst- en depressieklachten. Dat is althans de inschatting van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) in het rapport Verwachte gevolgen van corona voor de psychische gezondheid dat begin juli verscheen.
Bij psychiatrische consulten komen psychiaters in principe naar de huisartsenpraktijk, maar ze ontvangen patiënten soms ook in hun eigen praktijk of in hun instelling. De meeste consulten zijn eenmalig. In de huisartsenpraktijk zijn altijd ook chronische psychiatrische patiënten. Voor deze groep volstaat vaak één consult per twee of drie jaar, om de medicatie te checken en te zorgen
voor een goed terugvalpreventieplan. Huisartsen kunnen gebruikmaken van consultatiegelden
POH-ggz.

Anderhalvelijnszorg

Consultatieve psychiatrie in de eerste lijn vindt onder meer plaats in de regio’s Nijmegen,
Den Bosch, Zaandam/Purmerend en Leiden. In Nijmegen werken de afdeling Psychiatrie van het Radboudumc en Karakter al enkele jaren samen met huisartsen. ‘We noemen dat anderhalvelijnszorg’, zegt Indira Tendolkar, psychiater met als specialisatie ouderen en hoogleraar Klinische neurowetenschappen in de psychiatrie in het Radboudumc. ‘We werken in deze regio veel in netwerkcentra. Ouderenpsychiaters adviseren ook in verpleeghuizen.’
Het Radboudumc doet veel aan intra- en transmurale zorg. De derde lijn, het academisch ziekenhuis, kan in de eerste lijn vooral een belangrijke rol spelen bij diagnostiek, zoals op het gebied van autisme en depressie en andere ontwikkelingsstoornissen die van invloed zijn op het sociaal functioneren, aldus Tendolkar. ‘Zo kun je bij een student die steeds vastloopt meekijken of sprake is van ADHD of autisme. We adviseren ook over sanering van medicatie bij chronische patiënten of over het vervolg bij complexe comorbiditeit. Als experts uit het academisch centrum kijken we meer met een specialistische blik, terwijl men in de eerste lijn wat holistischer en pragmatischer kijkt.’ Zelf geeft Tendolkar ook consultaties voor huisartsen in het Universitair Gezondheidscentrum Heyendael, naast het Radboudumc. Haar adviezen zijn zeker niet alleen medisch, maar gaan ook over de verschillende mogelijkheden voor psychologische hulp, of over psycho-educatie voor familieleden van een patiënt met een chronische depressie.
Door de laagdrempeligheid van psychiatrische consulten in huisartsenpraktijken en ziekenhuizen zullen per saldo meer mensen een psychiater zien. Deze ‘aanzuigende werking’ is een mogelijk nadeel van de werkwijze, omdat dit kan leiden tot grotere stromen richting ggz. De ervaring van Tendolkar is echter dat door het geven van gericht advies zo’n twee derde van de patiënten in de eerste lijn kan blijven. ‘Een derde wordt verwezen voor specialistische zorg. Als psychiater heb je daarvan een goed overzicht. Zo kun je ervoor zorgen dat een patiënt sneller op de juiste plek is.’ Hoewel ze vooral voordelen ziet, blijkt het soms lastig om een moment te vinden voor multidisciplinair overleg in de huisartsenpraktijk. ‘Dat komt ook doordat sommigen het overleg vooral telefonisch doen. Dat vind ik wel een aandachtspunt.’
Tendolkar is ook plaatsvervangend opleider en voormalig voorzitter van het Concilium Psychiatricum en vindt de huisartsenpraktijk zeker geschikt voor de maatschappelijke stage die aios moeten gaan doen in het nieuwe opleidingsplan. Ze ziet daarnaast ook mogelijkheden voor psychiaters in opleiding om huisbezoeken af te leggen met sociale wijkteams, waarin interdisciplinair gewerkt wordt. ‘Je kunt als aios nu al een consultatieve stage doen en vanaf september integreren we dit in principe in de maatschappelijke stage. De plannen hiervoor zijn al redelijk concreet.’ Normaal moeten huisartsen
zelf het geld regelen, maar vanuit de opleiding is er de mogelijkheid consulten te geven met gesloten beurs.

Vertrouwde omgeving

‘Het is een groot voordeel voor patiënten dat ze in hun vertrouwde omgeving snel terecht kunnen bij onze eigen psychiater’, vindt huisarts Tim Olde Hartman. Hij is huisartsonderzoeker op de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc en werkt tweeënhalve dag per week in de groepspraktijk in Oosterhout waar Hiske van Ravesteijn komt voor volwassen patiënten. Kinderpsychiater Wouter Staal doet er consulten voor patiënten tot achttien jaar. ‘Voor kinderen
is het fijn dat er dan gewoon even een andere meneer is die met ze praat’, zegt Olde Hartman. ‘In de kinderpsychiatrie zijn bovendien enorme wachttijden, terwijl kinderen bij ons binnen twee weken gezien worden.’
Zijn praktijk doet dit nu zo’n vijf jaar en heeft daarvoor consultatiegelden aangevraagd bij de zorgverzekeraar. In Nijmegen(-Noord) zit een club huisartsen die altijd in is voor nieuwe dingen, vertelt hij. ‘Wat helpt, is de aanwezigheid van het Radboudumc en het Canisius-Wilhelmina ziekenhuis dat ook een poli in Oosterhout heeft. We hebben als praktijk een groot netwerk en vragen ook advies van een longarts, internist en arts ouderengeneeskunde.’
Deze manier van werken maakt het makkelijker om zijn poortwachtersfunctie als huisarts uit te oefenen, merkt Olde Hartman. ‘Ik vraag advies over diagnostiek en over medicatie. Als huisarts kunnen we die zelf ook opstarten, maar het is prettig als een psychiater meedenkt, zeker als medicatie niet aanslaat of als er bijwerkingen zijn. Als ik vastloop met een patiënt, kan ik advies vragen over de mogelijkheden voor psychotherapie. Het werkt heel laagdrempelig en kan ook kort, per e-mail of telefoon.’
Hij raadt collega-huisartsen psychiatrische consultatie in hun praktijk zeker aan. ‘Het is buitengewoon efficiënt en zeer kosteneffectief. We krijgen 20.000 euro per jaar voor Hiske en Wouter en dat voldoet. Ze besteden drie kwartier aan een patiënt. Patiënten betalen geen eigen bijdrage en de kosten van het consult gaan niet van het eigen risico af.’ Als hij al een nadeel zou moeten noemen, is het dat aanbod ook vraag creëert, ofwel: de lijnen zijn zo kort, dat je eerder geneigd bent advies te vragen. ‘Verder moet je er wel ruimte voor hebben in je praktijk, want er is een extra kamer nodig. En je moet het contract even regelen.’
‘Het werkt snel: na een consult stuur ik nog dezelfde dag een brief aan de huisarts’, zegt Wouter Staal, hoogleraar Klinische kinder- en jeugdpsychiatrie aan het Radboudumc en bijzonder hoogleraar Autismespectrumstoornissen op de Karakterleerstoel van de Universiteit Leiden. Behalve de huisartsenpraktijk in Oosterhout bezoekt hij ook de praktijk in Lent waar ook Van Ravesteijn werkt. Ook hij ziet veel voordelen. ‘Doordat je je expertise goed neerzet in het voorveld, krijg je scherpe en goede triage. Ik schat dat dit het aantal doorverwijzingen van kinderen naar de tweede en derde lijn met 50 tot 70 procent vermindert.’ Veel ouders zijn volgens hem blij dat ze bij de huisarts kunnen
blijven, omdat ze het een drempel vinden en als stressverhogend ervaren om met hun kind naar de ggz te moeten.

Van elkaar leren

Hij vindt dat beide partijen bij consultatie van elkaar kunnen leren en heeft veel respect voor het goede inschattingsvermogen van de huisartsen. ‘Hun zogeheten pluis/niet-pluisgevoel klopt eigenlijk altijd.’ Zelf vindt hij het zinvol om ook kinderen en jongeren te zien met minder zware klachten en systeemproblematiek. ‘Het gaat vaak om ontwikkelingsstoornissen, zoals ADHD en autisme, of over angststoornissen. Sommige kinderen zijn geholpen met cognitieve gedragstherapie bij een kinderpsycholoog, maar het kan ook zinvol zijn om met school te praten of de lat wat lager kan.’
Staal noemt de consultatie dynamisch. ‘Het kan gaan om een mail van de huisarts, beeldbellen met ouders, of een kind zien in de huisartsenpraktijk. Wat ik expliciet niet doe, is daar behandelen. Wel verwijs ik door naar de POH-ggz of een psychologenpraktijk. Ook ga ik na of medicatie een optie is. Dan gaat het vaak over methylfenidaat bij ADHD, melatonine bij slaapproblemen of fluoxetine of een andere SSRI bij depressie. De huisarts kan deze medicatie zelf ook voorschrijven, maar vindt het prettig om hierbij een psychiater als back-up te kunnen raadplegen.’
Deze manier van werken vereist volgens hem wel een bepaalde attitude: ‘Je moet ertegen kunnen om je in korte tijd een indruk te moeten vormen. Het gaat meer om triage dan om diagnostiek en vraagt dus om besliskunde en om snel contact kunnen maken met mensen, zodat ze open vertellen. Ook vraagt het om flexibiliteit en goed kunnen plannen in een volle agenda.’ Hij vindt het vooral een heel interessante formule: ‘Ik durf deze manier van werken stellig te adviseren.’


Doelen consultatieve psychiatrie in de huisartsenpraktijk

Consultatieve psychiatrie in de eerste lijn is zeer geschikt voor triage en behandeladvies. Doel is niet primair het verrichten van uitgebreide diagnostiek of toekennen van specifieke classificaties, maar de ernst van de situatie inschatten en nagaan welke obstakels er zijn en de richting aangeven, schrijft psychiater Hiske van Ravesteijn in een bijscholing voor huisartsen die zij geeft. Door huisartsen in de regio Den Bosch zijn de volgende doelen opgesteld: het voorkomen van onnodige verwijzing naar de basis-ggz of specialistische ggz; het bevorderen van psychische zorg in de eigen omgeving van de patiënt; verhoging van de deskundigheid ten aanzien van ggz-problematiek binnen de huisartsenvoorziening en voorkoming van te late verwijzing naar specialistische zorg en zo inefficiënte en duurdere zorg tegengaan.


Leidraad Consultatie voor kinder- en jeugdpsychiaters

In de kinder- en jeugdpsychiatrie is consultatie één van de manieren om laagdrempelig meedenken, samenwerken en overleggen tussen een kinderpsychiater en andere artsen, behandelaren en/of begeleiders mogelijk te maken. Dit gebeurt met verschillende disciplines in verschillende settings. Het biedt kansen, maar roept ook vragen op bij consulterende kinder- en jeugdpsychiaters. De afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van de NVvP heeft daarom een werkgroep geformeerd die een Leidraad
Consultatie in de kinder- en jeugdpsychiatrie
opstelt. De leidraad beschrijft de verschillende vormen van consultatie en gaat in op de praktische, juridische en financiële aandachtspunten die hierbij van belang zijn. Het achttien pagina’s tellende document biedt concrete handvatten, zoals welke afspraken vooraf kinder- en jeugdpsychiaters kunnen vastleggen.
De Leidraad Consultatie
wordt gepresenteerd tijdens het KJP-congres van 19 november en zal daarna te vinden zijn op de NVvP-website.


portretfoto (kleur) Indira Tendolkar

Indira Tendolkar is psychiater met als specialisatie ouderen en hoogleraar Klinische neurowetenschappen in de psychiatrie in het Radboudumc. Zij is ook plaatsvervangend opleider en voormalig voorzitter van het Concilium Psychiatricum.


portretfoto (kleur) Hiske van Ravesteijn

Hiske van Ravesteijn is vrijgevestigd psychiater en geeft consulten aan volwassenen in drie verschillende groepspraktijken in en om Nijmegen.


portretfoto (kleur) Tim Olde Hartman

Tim Olde Hartman is huisarts en huisartsonderzoeker op de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc.


Prof. dr. Wouter Staal is hoogleraar Klinische kinder- en jeugdpsychiatrie aan het Radboudumc en bijzonder hoogleraar Autismespectrumstoornissen op de Karakterleerstoel van de Universiteit Leiden.