Beeld: Jeroen van KootenHet wordt het eerste grote dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoek wereldwijd naar de vraag hoe antidepressiva het best kunnen worden afgebouwd. Het vergelijkt de nu gangbare (stapsgewijze) afbouw in een aantal weken met geleidelijke afbouw over een aantal maanden met steeds kleinere doseringseenheden. Er zullen tweehonderd antidepressivagebruikers aan meedoen bij wie een depressie in volledige remissie is: honderd met paroxetine (een SSRI) en honderd met venlafaxine (een SNRI).
Het zijn twee antidepressiva waarbij afbouwproblemen relatief vaker optreden. NHG, NVvP, KNMP, Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie (NedKAD), Depressievereniging en MIND ondersteunen het onderzoek, dat in maart 2021 van start gaat.
In hoeverre is afbouw een veelvoorkomend probleem?
Christiaan Vinkers: ‘De ervaringen met afbouwen lopen uiteen. Op mijn poli varieert dit van mensen die een hoge dosering gebruiken en per se in één keer willen stoppen en die dit ook lukt, tot mensen die in twee tot vier weken probleemloos afbouwen, tot mensen die echt langdurig afbouwen met kleine eenheden nodig hebben.’
Eric Ruhé: ‘Een schatting is dat 30 tot 55 procent van de mensen onttrekkingsklachten ervaart bij afbouwen. Op dit moment is het grotendeels onbekend hoeveel patiënten problemen hebben. Ook daarom is dit onderzoek belangrijk.’
Vinkers: ‘Niet iedereen moet per definitie stoppen met antidepressiva. Sommige mensen zijn al vier keer gestopt en vallen na een aantal maanden weer terug. Voor hen ligt stoppen niet meer voor de hand, omdat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen.’
Er is veel discussie over tapering-strips. Hoe kijken jullie daarnaar vanuit dit onderzoek?
Vinkers: ‘Dat onderwerp komt veel in de media en het is goed dat er aandacht wordt gevraagd voor de groep patiënten die moeite heeft met afbouwen. Je ziet dat er een impasse is ontstaan tussen de mensen die pleiten voor taperingstrips en de zorgverzekeraars. Dit gaat over de vergoeding. Dat er zoveel discussie is, komt ook omdat er weinig wetenschappelijke evidentie is over wie afbouwmedicatie nodig heeft. Sommige mensen zeggen: waarom laat je niet iedereen afbouwen met taperingstrips; baat het niet, dan schaadt het niet. Wij vinden dat je dat eerst goed moet onderzoeken.’
Ruhé: ‘Als afbouwen met taperingstrips of andersoortige afbouwmedicatie niet bij iedereen nodig is, moet je dat ook niet bij iedereen doen. Elke vorm van afbouwmedicatie is duurder, omdat die speciaal gemaakt moet worden en het is onzin om geld te stoppen in iets wat niet nodig is. Als blijkt dat 40 procent problemen heeft, ligt het voor de hand om alleen bij hen langzamer af te bouwen. Anders zou je bij die andere 60 procent overbodige stappen maken. Dat is niet effectief en ondoelmatig: we willen mensen niet overbehandelen. ’
Volgens Jim van Os, psychiater en hoogleraar aan het UMC Utrecht, is uit twee studies waarbij hij betrokken was al gebleken dat taperingstrips werken. Hij noemde jullie onderzoek daarom onnuttig. Patiënten zouden er niets aan hebben. Wat is jullie reactie op die kritiek?
Ruhé: ‘Bij die twee studies gaat het om ervaringskennis met het gebruik van taperingstrips, vooral bij de groep patiënten die veel moeite heeft gehad met “conventioneel” afbouwen. Het is goed dat deze groep daarmee geholpen is. Maar deze studies geven geen zicht op de werkelijke grootte van het probleem. Er blijkt niet uit hoe vaak het nu feitelijk voorkomt dat iemand niet kan afbouwen, als je de hele gebruikersgroep in ogenschouw neemt. We weten ook niet hoe vaak onttrekkingsverschijnselen dan optreden en wat de ernst daarvan is.’
Vinkers: ‘Ongeblindeerde studies controleren niet voor placebo- en nocebo-effecten. Het is belangrijk daarvoor te controleren door te blinderen. In studies waarin je mensen blindeert, blijkt dat zo’n 30 procent van de groep mensen die niet afbouwt maar dat wel verwacht, toch onttrekkingsverschijnselen krijgt.’
Ruhé: ‘Gerandomiseerde geblindeerde studies kunnen helpen om evidence based handelen in de gezondheidszorg te bevorderen, met alle mitsen en maren die daaraan kleven. Deze kennis moet altijd alsnog vertaald worden naar de indivduele patiënt en als psychiaters weten wij dat dit maatwerk is. Meer kennis kan bijdragen aan beter maatwerk bij het afbouwen van antidepressiva.’
Vinkers: ‘Overigens wordt in geen van de onderzochte groepen “zomaar” gestopt. En als het stoppen tijdens de studie niet lukt, hebben we verschillende mogelijkheden, waaronder rescue-medicatie, waarmee we patiënten kunnen helpen. We laten patiënten zeker niet in de kou staan.’
Hoe kunnen psychiaters goed onderscheid maken tussen onttrekkingsverschijnselen en terugkeer van de klachten?
Ruhé: ‘Dat onderscheid kan lastig zijn. Teruggaan naar de laatste dosis van de medicatie waarbij geen klachten bestonden kan uitsluitsel geven. Als klachten na zo’n verhoging weer snel verdwijnen, heb je zeer waarschijnlijk te maken met onttrekkingsverschijnselen. En anders is de kans dat het een recidief is, groter.’
Vinkers: ‘Vanwege deze overlap vergelijken we niet alleen de ontwenningsverschijnselen bij snelle en langzame afbouw, maar onderzoeken we ook de kans dat bij een van beide afbouwstrategieën de depressie terugkeert.’
Hoe verhouden jullie onderzoeksvraag en de resultaten straks zich tot het Multidisciplinair document afbouwen SSRI’s en SNRI’s1?
Ruhé: ‘Dit document – waar ik bij betrokken was – zet op een rij wat we weten en heeft ook duidelijker gemaakt welke kennis ontbreekt. Ons onderzoek zal kennis opleveren die het multidisciplinaire document kan veranderen. Als uit ons onderzoek duidelijk wordt hoe we de groep die bij dubbelblind afbouwen last heeft van onttrekkingsverschijnselen kunnen herkennen, kunnen we voor hen een richtlijn maken.’
Hebben jullie een hypothese voor welke groepen afbouwen problematisch is? Zijn dat bijvoorbeeld mensen met heftige klachten, hoge doseringen, of specifieke klachten?
Ruhé: ‘Het Multidisciplinair document onderscheidt drie risicofactoren die door experts in het veld steeds weer worden genoemd2. Maar hard bewijs hiervoor is er nog niet. Vermoedelijk zijn er nog meer risicofactoren. We hopen die in ons onderzoek te kunnen onderscheiden.’
Het duurt nog vier of vijf jaar voor het TAPER-AD-onderzoek klaar is en sommige patiënten hebben al bij herhaling ervaren dat afbouwenproblematisch is. Wat kunnen psychiaters het beste doen voor deze groep, in afwachting van de resultaten?
Ruhé: ‘Het Multidisciplinair document biedt handvatten bij afbouwen en geeft ook concrete voorbeelden hoe te handelen in geval van risicofactoren. In de voorbeelden van afbouwschema’s wordt gebruikgemaakt van afbouwmedicatie. Daarbij gaat het om geregistreerde antidepressiva in niet-standaard doseringseenheden. Lagere doseringssterktes zijn beschikbaar via vloeibare vorm, taperingstrips of magistrale bereiding. Hoewel verzekeraars het Multidisciplinair document ondersteunen, is de vergoeding van de taperingstrips niet geregeld. Daarom is het belangrijk als psychiater over deze patiënten eerst te overleggen met de apotheek en verzekeraar.’
Is het toch niet wenselijk voor die patiënten nu al te pleiten voor vergoeding van taperingstrips?
Ruhé: ‘Voor individuele patiënten is het nuttig als de huidige impasse snel wordt doorbroken. Onze rol als onderzoekers is hieraan bij te dragen door te zorgen dat er kennis komt om dit goed en zorgvuldig te regelen.’
Wat zal de draagwijdte van jullie onderzoek zijn voor psychiaters in de praktijk?
Vinkers: ‘Door meer kennis de individuele patiënt beter kunnen helpen, dát is de kern van ons onderzoek. Daarom vind ik het ook zo belangrijk dat de Depressievereniging en MIND erbij betrokken zijn en actief meedenken vanuit het perspectief van degenen die de medicatie gebruiken. Mochten collega’s vragen hebben over TAPER-AD, dan kunnen ze altijd contact met ons opnemen.’
Beeld: Jeroen van KootenDr. mr. Christiaan Vinkers is psychiater en onderzoeker bij het Amsterdam UMC, locatie VU. Hij studeerde farmacie en rechten en vervolgens geneeskunde en is initiatiefnemer van De Jonge Psychiater. Hij is lid van De Jonge Akademie van de KNAW. Met apotheker Roeland Vis schreef hij het boek Even slikken. De zin en onzin van antidepressiva (2017).
Beeld: Jeroen van KootenDr. Eric Ruhé is psychiater en onderzoeker in het Radboudumc en het Donders Instituut voor Hersenen, Cognitie en Gedrag in Nijmegen. Hij heeft zich gespecialiseerd in farmacotherapie, de behandeling van therapieresistente depressieve stoornissen en het recidiveren van depressies.