‘AMBULANT BEHANDELEN MET DETOX EN DAGELIJKSE ONDERSTEUNING’

Behandeling dubbele diagnose loont

  • 7 min.
  • Wetenschap

Slechts een klein deel van de patiënten met een dubbele diagnose krijgt een specifieke, geïntegreerde behandeling. En dat terwijl een dubbele aanpak op meerdere fronten loont en goed is te organiseren, zeggen psychiaters verslavingspsychiatrie Luuk Heinsman, Arjen Neven enPascal Raats. ‘Het behandelaanbod voor de groep met dubbele diagnoseproblematiek is misschien specialistisch, maar zou dit niet moeten zijn.’ Hoe ziet de gecombineerde aanpak van verslaving en psychiatrische stoornis eruit?

Dimence ggz in Zwolle heeft een aparte afdeling voor patiënten met verslavingsproblemen. Luuk Heinsman en Pascal Raats behandelen hier verslaafde patiënten binnen de psychiatrie, waarbij stagnatie van de reguliere behandeling een indicatie is voor behandeling op hun polikliniek of klinische afdeling verslavingspsychiatrie. Heinsman werkt zowel ambulant als klinisch en Raats werkt als psychiater in de polikliniek. Heinsman: ‘Wij hebben zorgverzekeraars weten te overtuigen dat een geïntegreerde aanpak in de psychiatrie goed werkt als secundaire preventie van chroniciteit. Vervolgens hebben wij een nieuw behandelaanbod ontwikkeld op basis van bekende interventies voor abstinentie en terugvalpreventie en deze gericht op de belangrijkste transdiagnostische kenmerken. Voor verslaving zijn dit vaak zelfregulatie en emotieregulatie.’
Bij Dimence bestaat de behandeling dus uit een combinatie van begeleiding met stoppen en terugvalpreventie met behulp van cognitieve gedragstherapie in een groep. De psychiatrische stoornis wordt daarnaast individueel behandeld. En met resultaat, zegt Heinsman: ‘Bij een recente vergelijking van behandelresultaten van de belangrijkste stoornissen, waaronder bijvoorbeeld stemmingsstoornissen, binnen de verslavingspsychiatrie bleken de behandelresultaten goeddeels overeen te komen met die van gespecialiseerde teams die vergelijkbare psychiatrische stoornissen zonder verslaving behandelen.’ Het resultaat sluit aan bij het beoogde behandeldoel, namelijk het bereiken van structurele abstinentie als basis voor de reguliere behandeling en daarmee het voorkómen van chroniciteit.

Gelijktijdig behandelen

Verslaving behandelen komt de psychiatrische behandeling ten goede en omgekeerd, vindt ook Neven, klinisch psychiater in het Centrum Dubbele Problematiek (CDP) van Fivoor in Den Haag. ‘Als bijvoorbeeld onderliggend trauma niet is behandeld, dan kan een herbeleving een terugval luxeren.’
Het behandeltraject van Fivoor biedt patiënten, bij wie een behandeling in de tweede lijn niet geslaagd is, een geïntegreerde behandeling volgens het integrated dual diagnosis treatment (IDDT)
model, waarbij gelijktijdig verschillende behandelonderdelen worden toegepast en ook rekening wordt gehouden met de fase waarin een patiënt zich bevindt. ‘IDDT is eigenlijk iets heel normaals, want het bekijkt de patiënt als geheel en houdt ook rekening met dagbesteding, familie, financiën en het terugkeren in de maatschappij. Het omvat naast interventies voor abstinentie en terugvalrisico ook veel algemene elementen die bij veel psychische ziekten voorkomen.’
Het doel van de behandeling kan weliswaar verschillen, maar bestaat veelal uit een combinatie van ontgiften en stabilisatie, cognitieve gedragstherapie (CGT) in een groep en een individuele behandeling met medicatie of psychotherapie voor de onderliggende psychiatrische problematiek.
Neven: ‘In de kliniek willen wij een eerste goede aanzet geven tot de behandeling, om vervolgens ambulant verder te gaan.’

Samenwerking met verslavingszorg

Vanuit de verslavingspsychiatrie wordt samengewerkt met de reguliere verslavingszorg en ook de verslavingszorg kent de weg naar de psychiatrie, dat geldt zowel bij Dimence als bij een specialistisch centrum als Fivoor. De schotten in de zorg zijn eigenlijk subjectief, meent Heinsman. ‘Wij verwijzen naar elkaar en trekken soms ook samen op. Het bieden van zorg, dat aansluit bij het zwaarste accent van het probleem staat centraal.’ Raats: ‘Als met de abstinentie ook de depressie verdwijnt, dan kan een persoon prima in de reguliere verslavingszorg geholpen worden, maar mensen die kwetsbaarder zijn kunnen bij ons terecht. Aan de andere kant, als het bijvoorbeeld om complexe persoonlijkheidsproblematiek gaat dan stabiliseren wij alleen en verwijzen wij terug naar een specialistisch team binnen onze instelling.’ Zijn advies luidt: zoek een regionale samenwerking in het eigen professionele netwerk, bijvoorbeeld samen met de verslavingszorg en maak deze samenwerking structureel als binnen de eigen instelling geen specifieke verslavingsbehandeling bestaat. Heinsman heeft een advies voor de verslavingspsychiatrie: ‘Zet basisinterventies op een rij en maak een à la carte menukaart met interventies die je aanbiedt, zodat het duidelijk wordt voor collega’s in de regio.’ 

Psychofarmacologie

Het CDP van Fivoor is een onderdeel van het Landelijk Expertisecentrum Dubbele Diagnose
(LEDD) en werkt zowel landelijk als regionaal samen, en dat met acute afdelingen van reguliere verslavingsinstellingen tot wijk-F-ACT-teams. Binnen het CDP werken momenteel geen verslavingsartsen, vertelt Neven: ‘Er is veel overlap tussen de taken van een psychiater en een verslavingsarts, denk bijvoorbeeld aan medicatie. Als een psychiater beide medicamenteuze behandelingen behartigt, is dat eenvoudiger afstemmen en integreren, dan wanneer dit overleg met twee artsen moet plaatsvinden. Het blijft uiteindelijk wel één persoon die behandeld wordt. De praktische psychofarmacologie bij verslaving kan de psychiater zich makkelijk eigen maken, als je dat zou willen. Maar samenwerken met een verslavingsarts is zeker ook een goede mogelijkheid.’ Bij Dimence in Zwolle maakt de verslavingsarts deel uit van het team en gaat iedere patiënt met een somatische belasting vanuit verslaving altijd langs deze arts, die zowel klinisch als ambulant de detoxificatie begeleidt.

Vergiftiging en ontwenning

Welke verslaving het meeste voorkomt binnen de psychiatrie, hangt sterk samen met de populatie waarover gesproken wordt. Specifiek vragen naar middelengebruik op een niet oordelende manier geeft een grote kans op zinvolle antwoorden, beamen ze alle drie. Mensen een vragenlijst achter hun eigen computer laten invullen geeft nóg meer kans op eerlijke antwoorden, meent Heinsman. Categorieën langsgaan, kan verrassend zijn. Raats: ‘Zo denk je bij een vrouw op leeftijd niet snel aan cannabisgebruik, maar ook dat komt voor.’ GHB-verslaving wordt in de praktijk het vaakst gemist, volgens Neven: ‘Vergiftigings- en ontwenningsbeeld lopen door elkaar heen en het heeft een korte halfwaardetijd. Ook is het goedkoop en eenvoudig te smokkelen, want het is een kleurloze vloeistof.’
Behandelaren zijn de afgelopen jaren gebruik steeds normaler gaan vinden, bemerkt Heinsman. Verslavingsnormen daarentegen zijn veranderd en het is voor de behandelaar ook van belang om te weten of iemand ‘maar' drie eenheden alcohol nuttigt. Heinsman: ‘Het kan voor de goede werking van bepaalde medicatie belangrijk zijn om te weten wat en hoeveel iemand gebruikt. Bepaalde antipsychotica zijn minder werkzaam bij het gebruik van alcohol of door roken.’
Er is ook goed nieuws, vertelt Neven: ‘Veel mensen denken, laat die verslaafde nu maar roken, maar als mensen met een dubbele diagnose stoppen met roken, hebben zij – naast de gezondheidswinst die stoppen met roken levert – minder moeite met abstinentie van andere middelen.’

Behandelbaar

Vast staat dat verslaving behandeld kan worden. Neven: ‘Vaak zien we dat er eigenlijk nog geen behandeling heeft plaatsgevonden voor de problemen die de verslaving in stand houden. Voor een deel van de mensen met verslaving is het snel grijpen naar een middel een soort copingmechanisme. Het verlangen naar een snelle oplossing kan dan ook nuttig zijn in het motiveren van deze personen voor behandeling.’
Het standaardadvies van psychiaters aan hun verslaafde patiënten met psychiatrische aandoening moet zijn: stoppen, mits dit advies aansluit op de motivatie van de patiënt en op voorwaarde dat de patiënt zich voldoende gehoord voelt. Neven: ‘Niet iedere patiënt is gemotiveerd genoeg om te stoppen en dan is het van belang om eerst op andere wijze verbinding te maken.’ Raats vertelt dat abstinentie de onderliggende problematiek beter zichtbaar kan maken, en een diagnose zelfs compleet kan veranderen.

Psycho-educatie

Een stopadvies is goed te ondersteunen vanuit de reguliere psychiatrische praktijk met motiverende gesprekken en psychoeducatie. Heinsman: ‘Als stoppen niet lukt en de reguliere behandeling stagneert, is een verwijzing naar de verslavingszorg of verslavingspsychiatrie geïndiceerd. Neven:
‘Leer verslaving herkennen, vraag naar middelengebruik, diagnosticeer het verslavingsgedrag en ondersteun het stoppen.’ Indien mogelijk wordt er ambulant behandeld, want de ambulante detox met voldoende dagelijkse ondersteuning kan succesvol zijn. Als volhouden thuis moeilijk blijkt dan is opname een voorwaarde, aldus de drie psychiaters.
De geïntegreerde behandeling komt eigenlijk al heel snel in beeld, want een verslaving komt zelden alleen, maar is eigenlijk nog op te weinig plekken beschikbaar, stelt Neven: ‘Door als psychiater CGT-groepen op te zetten en motiverende gespreksvoering te trainen en ook de medicamenteuze behandeling van verslaving eigen te maken, kun je patiënten al een beetje de geïntegreerde behandeling geven die wij in de kliniek bieden.’
Heinsman pleit voor een standaard geïntegreerde behandeling voor verslaafde jongeren: ‘Wij zijn verslaving normaal gaan vinden, maar het heeft veel meer invloed op ons dan wij denken, ook op onze ontwikkeling. Waarschijnlijk is er ook meer mogelijk met onze behandelingen en dus kunnen wij meer inzetten op secundaire preventie.’ 


Foto (kleur) Luuk Heinsman

Luuk Heinsman werkt sinds 2014 als psychiater klinisch en ambulant in de verslavingspsychiatrie bij Dimence in Zwolle. Vanuit zijn werk als pro Justitia rapporteur en ervaring in de forensische (verslavings-)psychiatrie heeft hij affiniteit met de samenhang van gedrag en pathologie.


Portretfoto (kleur) van Arjan Neven

Arjen Neven is psychiater en werkzaam in het TOPGGz Centrum Dubbele Problematiek (CDP) van Fivoor in Den Haag. Hij is ook opleider voor aios Psychiatrie die een forensische keuzestage doen bij Fivoor, in Rotterdam en Poortugaal. 


Portretfoto (kleur) van Pascal Raats

Pascal Raats is sinds 2018 werkzaam als psychiater op de polikliniek verslavingspsychiatrie en teamleider zorg bij Dimence in Zwolle. Daarvoor was hij acht jaar huisarts.