Belangstelling voor de geschiedenis van de psychiatrie had Alan Ralston al toen hij filosofie en psychiatrie studeerde. Zijn verzameling historische boeken beslaat inmiddels een hele wand in zijn werkkamer. In 2019 promoveerde hij op een studie naar filosofie in de dagelijkse praktijk. ‘Als je je in de filosofie verdiept, zie je hoe belangrijk de invloed is van allerlei politieke en maatschappelijke stromingen op de psychiatrie’, zegt hij. ‘En andersom: hoe veranderende inzichten in de psychiatrie het denken over gezondheid, armoede en kwetsbaarheid hebben beïnvloed.’
Autonomie bewaken
Toen de 150ste verjaardag van de NVvP naderde, zag hij zijn kans schoon. Een prachtige gelegenheid om een historische tijdlijn van de psychiatrie te maken. Om vakgenoten te inspireren: waarom ze trots kunnen zijn op de ontwikkeling van hun beroepsgroep én op de geschiedenis van de vereniging. Maar ook om te reflecteren op kwetsbaarheden en valkuilen van het vak. Het resultaat is een levendige beschrijving van ijkpunten per decennium, die de dynamiek en de omwentelingen in de psychiatrie en de vereniging kenschetsen. Plus: steeds terugkerende conflicten en dilemma’s. Want vaak gaat het om kwesties die al spelen sinds de oprichting van de vereniging, in 1871, zoals de worsteling tussen weldoen en autonomie.
Ralston: ‘De oprichters van de NVvP lobbyden net als wij voor meer en betere middelen om patiënten te behandelen.’ Zo werd in de beginjaren van de vereniging, met grote betrokkenheid en vaak grondig, gediscussieerd over de beste inrichting en architectuur van gestichten. Ralston: ‘Dat paste bij toenmalige theorieën, die veel belang hechtten aan een optimale omgeving en de regulatie van prikkels.’ Ook speelde de vereniging een belangrijke rol bij het verbeteren van de opleiding van psychiatrisch verpleegkundigen. Ze ijverde er ook voor – al aan het eind van de 19e eeuw – om meer psychiatrisch patiënten thuis te begeleiden.’ Ondertussen probeerden psychiaters hun autonomie te bewaken. Bijvoorbeeld door te protesteren tegen de nieuwe krankzinnigenwet in 1874, die rechters meer bevoegdheden gaf om over de behandeling van patiënten te beslissen. Wij zijn de artsen, wij moeten daar toch over beslissen?, vond de NVvP. Ralston: ‘Dat zal veel psychiaters van nu bekend in de oren klinken.’
Autobiografische verhalen
De meest aangrijpende passages in de tijdlijn zijn de autobiografische verhalen: variërend van vurige aanklachten tegen opsluiting en isolatie tot dagboekfragmenten over het geleidelijk verval van een vrouw die gek werd van een rustkuur, waaraan haar echtgenoot en haar (mannelijke) psychiater haar onderwierpen. Die verhalen laten niet alleen zien hoe psychiatrische behandelingen mensen kunnen raken in hun leven, zegt Ralston. ‘Je leest er ook in hoe de psychiatrie samenhangt met ideeën over wat maatschappelijk als wenselijk wordt gezien.’ Zo kwam er pas in de jaren zestig en zeventig kritiek op de diagnose homoseksualiteit.
Wat heeft hij zelf opgestoken van het opstellen van de tijdlijn? Vooral dingen die hij al vermoedde, maar die handig zijn als ze nog eens onderstreept worden. Zoals het besef dat psychiaters 150 of 50 jaar geleden heus niet dommer waren dan de huidige generatie. ‘Hun geesten waren even scherp als de onze, maar ze leefden in andere omstandigheden, ook wat betreft de ontwikkeling van wetenschappelijke methoden zelf. De beperkte therapeutische mogelijkheden, slechte omstandigheden in de gestichten en de ellende die de psychiatrische én somatische ziekten daar opleverden, maken de wanhoop van behandelaren en maatschappij begrijpelijker. Die wanhoop, samen met de nog prille wetenschap, gaf ruimte om behandelingen uit te proberen die we nu als inhumaan beschouwen.’
Henry Cotton, directeur van een Amerikaanse psychiatrische instelling, was er bijvoorbeeld van overtuigd dat infecties – in het interbellum een ultramodern veld in de geneeskunde – een verklaring waren voor gedragsstoornissen. Hij behandelde zijn patiënten door ontstekingsgevoelige organen te verwijderen, zoals tonsillen. Als dat niet hielp, ging hij over op drastischer ingrepen: verwijdering van teelballen, eierstokken, galblazen, magen, milten, dikke darmen. Ralston: ‘Een derde van zijn patiënten overleed, maar zijn methode werd alom gesteund; zowel door de wetenschap als door collega-psychiaters. De neiging om iets nieuws toe te juichen was groot, ook omdat hij een medisch perspectief had, dat toen als standaardwetenschap werd beschouwd.’
Omstreden
Ziet hij een parallel met recente ontwikkelingen? Zoals de omarming van evidence- based medicine? Ralston: ‘Inmiddels is de wetenschap verder gevorderd en zijn onderzoeksgegevens makkelijker beschikbaar. Evidence-based medicine is nuttig om psychiatrische behandelingen strakker te maken. Het verhaal van Cotton is ook een waarschuwing: wat we als standaard van de wetenschap zien, is niet per se een garantie dat we het goed doen voor onze patiënten. We moeten beseffen dat onze kennis en behandelingen geworteld zijn in de context van de tijd. Wat nu wetenschappelijk onderbouwd lijkt, is over honderd jaar misschien omstreden.’ Psychiaters hebben fouten gemaakt in het verleden. Dat doen ze nog steeds. ‘Juist het besef van onze feilbaarheid maakt ons tot goede behandelaars’, zegt Ralston. ‘We hebben soms de neiging te denken dat we het veel beter doen dan onze voorgangers. Maar zij zetten zich net zo hard en nauwgezet in voor hun patiënten. Ze liepen ook niet kritiekloos achter hypes aan, zoals vaak wordt gedacht. En veel van hun ideeën werden in hun tijd als goed en vooruitstrevend beschouwd.’
Kunnen psychiaters leren van de geschiedenis? ‘Ja’, zegt Ralston. ‘Eigenlijk zou elke ontwikkeling die als vooruitgang wordt gezien, vergezeld moeten gaan van een bijsluiter: dat er ook nadelen aan kleven.’
Een groeiende boom
Is er een tijd, waarin hij liever psychiater had willen zijn, als hij in een tijdmachine kon worden teruggezet? ‘De jaren 60 en 70 van de vorige eeuw lijken me een interessante tijd. Er was een breed, aanstekelijk debat over de psychiatrie. En heel veel energie om dingen kritisch te bekijken en te veranderen. Maar ik realiseer me ook: het nostalgische idee dat er een tijd is geweest dat het lekker was om als psychiater te werken, is een fabeltje. We moeten onze plek altijd bevechten: dat is een rode draad in de geschiedenis.’
Toch is er geen reden voor pessimisme, vindt hij. ‘Alert blijven, dat is waar het om gaat. Het morele aspect is de kern van onze professie: goede zorg bieden aan patiënten.’ Als hij de geschiedenis bekijkt, ziet hij misstappen, stappen vooruit en soms weer terug. Maar vooral een boom die geleidelijk groeit, zich vertakt en steviger wordt. ‘Ons past bescheidenheid, maar we hoeven niet steeds in de verdediging te gaan. Laten we onze geschiedenis genuanceerd bekijken, dat geeft rust. We hebben de wijsheid niet in pacht, maar we zetten ons al 150 jaar in om het beter te maken voor onze patiënten.’ De tijdlijn die hij heeft gemaakt, is voor verbetering vatbaar. Er staan nog niet zoveel vrouwen in als hij zou willen. Dat is ook een voorbeeld van hoe de geschiedenis van de vereniging en de psychiatrie verweven is met de maatschappij, die gedomineerd werd door mannen. Ook zou hij meer aandacht willen besteden aan de invloed van migratie en de transculturele psychiatrie. ‘Geef alsjeblieft je input’, roept hij leden van de NVvP op. ‘Iedereen mag een bijdrage leveren om deze tijdlijn nog meer up-to-date en relevant te maken.’
Dr. Alan Ralston is vicevoorzitter van de NVvP, filosoof en als psychiater verbonden aan de Zorglijn Acuut en Intensieve Zorg van UMC Utrecht.
De tijdlijn is te vinden op nvvp.net. Zie nvvp.net/jubileum/historie.