Ze hebben elkaar nooit ontmoet, maar Dirk Geurts (1981) kende Nelleke Nicolai (1947) al wel van naam. Geurts is sinds vijf jaar psychiater en Nicolai is sinds acht jaar niet meer praktiserend als psychiater. Ze werkt nog als psychotherapeut en psychoanalytica, is supervisor voor psychoanalytici in opleiding en schreef vijf boeken. Haar drijfveer is nieuwsgierigheid naar wat er in de menselijke geest allemaal gebeurt en kan misgaan.
Ook Geurts noemt als drive nieuwsgierigheid en heeft daarnaast een grote interesse in complexe
onderwerpen. ‘Toen ik als student chemische technologie switchte naar geneeskunde en filosofie heb ik echt mijn thuis gevonden. Als je érgens kunt puzzelen en je interesse in mensen kwijt kunt, in denken over wie wij zijn, waarom dingen betekenis hebben en hoe problemen opgelost kunnen worden, dan is het wel binnen de psychiatrie.’
Omarm de complexiteit
‘Wat leuk dat je ook filosofie hebt gedaan’, reageert Nicolai. ‘Dat zal een andere kijk op het vak geven en maken dat je meer gaat nadenken over bepaalde concepten en hoe we daartoe gekomen zijn.’
Geurts: ‘Zeker! Je kunt je bij veel woorden die we in de psychiatrie gebruiken afvragen waar ze precies naar verwijzen. Dat speelt bijvoorbeeld in discussies over of schizofrenie wel of niet bestaat.’ Psychiaters zouden volgens hem meer fundamentele vragen moeten stellen, zoals: naar wat voor wereld kijken we nou eigenlijk? In wat voor een systeem begeef ik mijzelf? En: wat bedoelen we precies met een woord als depressie? In plaats van de werkelijkheid een mal te willen opleggen, roept hij psychiaters op de complexiteit die het vakgebied inhoudt en mooi maakt, te omarmen.
Ook vindt hij dat zij wat bescheidener moeten zijn over hun eigen rol en de patiënt centraler zouden
moeten stellen. ‘Dat betekent het medisch model en de daarbij horende louter klachtgerichte benadering gedeeltelijk loslaten.’ Hij relativeert de waarde van de scholenstrijd over het beste model. ‘Het gaat erom wat werkt voor onze patiënten en onze praktijk. We kunnen onze patiënten ook erg kwijtraken door uit te gaan van nauwe modellen.’ Nicolai herinnert zich uit haar opleidingstijd
een zwaar depressieve patiënte. ‘Zij werd opeens een psychopate genoemd, omdat ze niet opknapte. Het model leek soms belangijker dan de persoon.’
Psychoanalyse
Hoe hebben zij het vak zien veranderen? Nicolai: ‘Toen ik begon bij wat toen Dijkzigt heette, nu het Easmus MC, was het erg star en rigide. Er waren allerlei scholen: de een was bezig met kwalificeren, de ander was gegrepen door de Franse psychiatrie, weer een ander duidde alles met psychoanalytische termen, maar dan de ouderwetse. Er was geen eenheid. Daarom was ik blij met de komst van de DSM. Het is wat doorgeschoten, maar ik vond het prettig dat er een systeem kwam waarin iedereen zich kon uitdrukken volgens een consensusmodel. Verder is er andere medicatie gekomen en is de psychotherapie erg veranderd. Ook de psychoanalyse heeft zich ontwikkeld na Freud en heeft grote invloed gehad op de psychiatrie. Zo kun je bepaalde persoonlijkheidsstoornissen nu behandelen met evidence-based behandelmethodes en kun je trauma’s en PTSS behandelen met veel meer methodes. In de jaren zeventig had je psychotherapeutisch gezien gedragstherapie en analyse en dat was het. Er is veel onderzoek gedaan, ook naar psychodynamische therapie, en dat heeft invloed gehad op hoe men in F-ACT-teams werkt met ACT. De hele herstelbeweging is daarvan eigenlijk ook een uitvloeisel.’
Geurts: ‘In de afgelopen decennia was er een sterke drang zich te identificeren met de hersenwetenschap en dat ook als een primaat te zien van wat er gebeurt bij mensen. Ik ben filosofisch opgeleid met: het brein is nooit buiten het lichaam geweest en het lichaam nooit buiten de omgeving, dus met embodied en embedded cognitie. Focussen op de hersenen biedt een belangrijke, maar te beperkte beschrijvingscapaciteit. Ons vak is veel breder en we zouden minstens net zoveel waarde moeten hechten aan degelijk gedragsonderzoek en goede klinische studies.’
Vrouwenhulpverlening
Nicolai schreef begin jaren negentig een invloedrijk boek over vrouwenhulpverlening en psychiatrie. Zij vindt het belangrijk om na te gaan wat biologische sekse voor iemand betekent en welke (gender)rollen mensen hebben. De aandacht voor sekse en gender is volgens haar een pendelbeweging geweest.
Rond 2000 verdween het weer naar de achtergrond. Die omslag kwam door het wegvallen van financiering. ‘Daardoor stierven allerlei initiatieven een zachte dood en het denken over gender is toen eigenlijk een beetje ondergronds gegaan. Je ziet het nu weer opkomen met de lhbtq-beweging.’
Geurts noemt gender absoluut niet het enige dat iemands identiteit bepaalt. ‘Je moet proberen de hele mens te blijven zien. Ik denk dat het wat kapot kan maken en polariserend kan werken als nuances verloren gaan en mensen zich terugtrekken in een bepaalde rol.’ Wel vindt hij het goed dat het onderwerp op de agenda staat ‘omdat je, zeker als witte man, onbewust een bias kunt hebben in de spreekkamer’. Nicolai is, in navolging van de generieke module Diversiteit, voorstander van een richtlijn gendersensitief werken. ‘Die moet dan ook gaan over waaraan mannen volgens de maatschappelijke normen allemaal moeten voldoen. De schaamte bij mannen om psychiatrisch iets te mankeren is groot.’
Vorig jaar verscheen haar boek In levende lijve, het lichaam in de psychotherapie. Dat schreef ze omdat haar opviel dat alle recente concepten in de psychiatrie en psychotherapie zo cognitief waren en zo ver afstonden van het ‘beleefde lichaam’. ‘Ik heb veel patiënten gehad met een traumatische voorgeschiedenis die hun lichaam niet voelden. Maar je hebt je lichaam nodig om emoties te placeren, daarover te kunnen nadenken en ze te reguleren.’ Ook Geurts noemt het belangrijk dat psychiaters meer aandacht hebben voor het lichaam en het voelen daarvan. ‘Zeker omdat we zo’n verbaal ingestelde categorie dokters zijn.’
Een goede psychiater
Het gesprek komt ook op de eigenschappen die een goede psychiater moet bezitten.
Nicolai: ‘Stressbestendigheid, nieuwsgierigheid en enig optimisme in de menselijke natuur, want je kunt toch vaak weinig doen aan ernstige psychiatrische aandoeningen, zoals chronische depressies.’ Geurts: ‘Ik zou medemenselijkheid en analytisch vermogen willen toevoegen. Je moet in én uit een situatie kunnen stappen en je afvragen: hoe kunnen we hier samen een verhaal over maken, zodat we verder kunnen komen.’
Nicolai: ‘Iets waarvan ik soms het gevoel hebt dat het verdwijnt in de drukte is het vermogen tot empathie. Je moet blijven zien dat iemand er zelf ook niet om gevraagd heeft en lijdt.’
Geurts: ‘De empathie voor de persoon tegenover je kun je inderdaad snel verliezen als je onder druk staat. En dan gaat er iets wezenlijks in de psychiatrie verloren.’
Nelleke Nicolai is psychiater-psychotherapeut en psychoanalytica en heeft sinds 1989 een praktijk in Rotterdam. Ze is supervisor bij de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie (NVPP).
Dr. Dirk Geurts is psychiater en plaatsvervangend opleider bij Radboudumc en onderzoeker bij het Donders Instituut in Nijmegen. Hij onderzoekt de effecten en werkingsmechanismen van (psycho)therapie binnen de psychiatrie.