Ethiopië is een van de armste landen ter wereld, met een bevolking van ruim 100 miljoen mensen van wie de helft kinderen. De afdeling psychiatrie van de universiteit vierde vorig jaar haar vijftigste verjaardag. Ze werd overigens gesticht door een Nederlander, professor Giel uit Groningen, die men nog altijd zeer vereert. Decennialang werd de afdeling bemand door een handvol toegewijde psychiaters, die óf expats waren (vaak Nederlands) óf Ethiopiërs met een buitenlandse opleiding. Ze deden nuttig onderzoek en vanaf de jaren zestig namen ze deel aan veel internationaal multicenteronderzoek, met name epidemiologisch. De afgelopen tien jaar hadden ze hun eigen postdoctorale opleidingsprogramma’s in de psychiatrie, met steun van de universiteit van Toronto. En nu, met bijna veertig uitstekend opgeleide psychiaters, is dat een enorm succes gebleken.
Twee kinderpsychiaters
Helaas moeten subspecialisme-opleidingen nog in het buitenland gevolgd worden, waardoor er maar twee kinderpsychiaters in het hele land zijn. En toch, met zestien doctoraalstudenten en deelname aan vele solide multicenterstudies, floreert de researchafdeling. De grootste zorg op dit moment is het enorme hiaat tussen de mensen die zorg nodig hebben en de mensen die zorg krijgen, een kloof van ongeveer 90 procent. WHO-programma’s als het Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) proberen hier iets aan te doen, door mensen op te leiden voor de basisgezondheidszorg in de psychiatrie. Ethiopië is een van de voorlopers bij de invoering van deze leermethode. Helaas worden tot dusver alleen die delen van mhGAP geïmplementeerd die gelden voor volwassenen. Voor wat betreft de zorg aan kinderen is er een tekort aan tweedelijns ggz-professionals, die professionals in de eerste lijn zouden kunnen trainen en ondersteunen.
Gele jerrycan
Ik weet nog hoe overweldigd ik was toen ik voor het eerst ten volle besefte in welke staat de ggz voor kinderen zich in dit land bevond: 100 miljoen inwoners, twee kinderpsychiaters, geen gespecialiseerde psychologen of ggz-verpleegkundigen voor kinderen, en een enorme behoefte aan de meest basale psychiatrische voorzieningen. Gelukkig waren mijn Ethiopische collega’s veel optimistischer. ‘Tien jaar geleden was er ook bijna geen enkele voorziening voor volwassenen’, vertelden ze me, ‘en nu worden er in elk gezondheidscentrum in het land twee verpleegsters opgeleid in mhGAP. Bovendien kan iets heel kleins heel veel uitmaken in Ethiopië’. Ze hadden natuurlijk gelijk, wat ik begrijp als ik mijn notities uit die tijd teruglees. Zoals deze over een typische patiënt van ons, die ik hier Tadesse noem.
Tadesse (10) komt de drukke polikliniek binnen van de enige speciale kinderpsychiatriefaciliteit in Ethiopië. Hij is gebracht door beide ouders, die 400 km hebben afgelegd om hulp te zoeken. Hij ziet er slecht uit, vies, en heeft korsten en littekens op zijn hoofd. Hij wil meteen naar onze gele speelgoedtruck rennen, maar zijn ouders houden hem tegen. Hij is dol op alles wat geel is en dat is de belangrijkste oorzaak van zijn problemen. Hij is zwaar verstandelijk beperkt en kan niet praten of voor zichzelf zorgen. Zijn grootste bron van vreugde is de gele jerrycan waarin het gezin de watervoorraad bewaart. Hij slaat uren achter elkaar op de jerrycan. Het gezin en, nog erger, de buren worden daar zo horendol van dat niemand in het dorp nog met de ouders van Tadesse praat. Het ergste is nog dat hij ’s nachts opstaat, de jerrycan leeggiet over de keukenvloer en er de hele nacht op slaat. De keukenvloer zit onder de modder, niemand komt aan slapen toe en iedereen moet aan zijn werk- of schooldag beginnen zonder zelfs maar een slokje water te hebben gedronken. De gezinsleden hebben jarenlang alles geprobeerd wat ze maar konden bedenken, wat er vooral op neerkwam dat ze de jongen sloegen en opsloten, hem meenamen naar de heilige water en naar het lokale gezondheidscentrum en regionale ziekenhuis, maar het haalde niets uit. Na het onderzoek blijkt de oplossing erg eenvoudig te zijn. We leggen uit dat de jongen een aandoening heeft die autisme heet en dat het voor zulke kinderen normaal is om gefascineerd te zijn door bepaalde voorwerpen of kleuren. Het is niet hun schuld of die van de ouders, en de kans dat er iets verandert door ze te slaan is erg klein. We bevelen de ouders aan te investeren in een blauwe jerrycan voor het gezinswater en hem ’s nachts op een onbereikbare plek te zetten. De gele jerrycan zouden ze aan de jongen kunnen geven als speelgoed en de ouders zouden elke dag enige tijd samen met hem kunnen spelen, zodat ze hem langzaam kunnen leren er zachter op te slaan. Ook zouden ze in de buurt iets kunnen vertellen over autisme en daarbij zou ook de plaatselijke health officer kunnen helpen.
Het resultaat één maand later: een veel gelukkigere jongen die niet meer geslagen wordt, een gezin dat ’s nachts kan slapen, ’s ochtends water kan drinken en zich op werk en school kan concentreren, en een beter contact met de buren. Dat zal nog jarenlang een enorm verschil maken voor de hele gemeenschap.
Nu zou niemand ter wereld 400 km moeten afleggen voor dergelijk advies en natuurlijk had Tadesse geluk – veel kinderen zoals hij krijgen nooit hulp. En ja, mijn Ethiopische collega’s hadden gelijk: daar kan en moet iets aan gedaan worden.
WHO Parent Skills Training
De eerste drie maanden in Ethiopië bracht ik door als antropoloog en participerend onderzoeker: ik ging naar klinieken, observeerde kinderen en hun ouders, gaf supervisie aan artsen, bezocht gezondheidscentra op het platteland en ziekenhuizen in kleine stadjes. Ik kreeg de smaak te pakken en in de tweede helft van mijn verblijf kwam ik terecht in een maalstroom van activiteiten. Ik raakte betrokken bij een project waarbij lokale en internationale onderzoekers eenvoudige autismescreening-instrumenten aanpassen aan de Ethiopische culturele context. Ik was vooral blij toen we erin slaagden een van de pilotlocaties te worden voor de nieuwe WHO Parent Skills Training (PST). Deze training reikt ouders van kinderen met verstandelijke beperkingen en autisme de nodige vaardigheden aan om hun kinderen te steunen en hun ontwikkeling te bevorderen. Een van de eerste vereisten van PST is dat er op zijn minst enige structurele ggz-diensten voor kinderen en jeugd zijn. Tegen al mijn verwachtingen in werd er een mhGAP voor kinderen geïmplementeerd bij een pilot in een plattelandsgemeenschap met ongeveer 1 miljoen inwoners.
Gratis kennis en opleiding
Omdat de WHO al een trainingsprogramma ontwikkeld had voor eerstelijns zorgverleners, besloot ik me te richten op de tweede lijn. Ik wilde een praktisch, competentiegericht leerplan ontwikkelen en een ‘trainingspakket ggz kinderen en adolescenten’ (the iCAMH Training) voor algemeen psychiaters en kinderartsen. Zij komen het vaakst met deze kinderen in contact, maar wisten tot dan toe niet goed hoe ze hen konden helpen. Ik zocht hierover contact met de WHO en de IACAPAP (International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professionals), omdat ik me afvroeg of er al soortgelijk materiaal beschikbaar was. De antwoorden kwamen al binnen een uur: ‘Dit is precies wat we nodig hebben en we kunnen er misschien een gemeenschappelijk WHO/IACAPAP-project van maken!’ Ik verzorgde een pilot van de iCAMH-training voor laatstejaars aios kindergeneeskunde in Addis Abeba. Intussen werkte de voorzitter van IACAPAP, Bruno Fallissard, aan een meer theoretische MOOC (Massive Open Online Course) in primaire kinderpsychiatrie voor een mondiaal gehoor. Met het IACAPAP-Textbook, MOOC en de iCAMH Training biedt IACAPAP nu een breed spectrum van kennis en opleiding gratis aan. Het Textbook is inmiddels meer dan 100.000 keer aangeklikt door mensen van overal ter wereld en is standaard lesmateriaal in grote instituten zoals Yale in de USA en Karolinska in Sweden. De eerste MOOC begint deze maand. De tweede iCAMH-pilot heeft inmiddels plaatsgevonden en er zijn plannen voor iCAMH-trainingen in Sri Lanka en de Pacifische regio later dit jaar.
Behoeftenpiramide
Sinds mijn terugkeer uit Ethiopië besteed ik veel vrije tijd aan kwesties die te maken hebben met global mental health in het algemeen en met het steunen van initiatieven en projecten die we in Ethiopië opgestart hebben in het bijzonder. Dat begrijpen mijn collega’s niet altijd. ‘We hebben het hier al zo druk’, zeggen ze, en ze hebben gelijk. Als ik op mijn iPad kijk in deze goed verlichte trein met airconditioning, zie ik de beelden van migranten die wanhopig Europa in willen op zoek naar veiligheid. We weten dat het niet alleen zij zullen zijn, maar ook hun kinderen, migranten van de tweede generatie, die de grootste kans hebben op geestelijke gezondheidsproblemen. Er liggen grote uitdagingen voor ons. Ik ben erg dankbaar voor de ervaringen in Ethiopië, waardoor ik heb geleerd me niet te laten overweldigen, maar om samen te werken met anderen en de problemen aan te pakken, stapje voor stapje. ‘Maar is geestelijke gezondheid geen luxe?’, zou je vervolgens kunnen vragen. ‘Is het niet logisch dat straatarme landen als Ethiopië andere prioriteiten stellen?’ We kennen allemaal de behoeftenpiramide van Maslow. Op de een of andere manier lijkt geestelijke gezondheid bovenaan de piramide te staan, samen met eigenwaarde en zelfverwezenlijking. Maar misschien is dit een misvatting. Misschien moet geestelijke gezondheid aan de basis staan, omdat mensen die verlamd zijn door een depressie, PTSS of angststoornissen nooit het hoofd kunnen bieden aan extreme menselijke beproevingen als oorlog, armoede, sociale uitsluiting of migratie die ze overal kunnen ondervinden, hier in Nederland, in Ethiopië of aan de Syrische grens. Psychiatrie behoort tot de kern van de geneeskunde. De beste antiretrovirale middelen zullen niet helpen bij het 14-jarige Ethiopische meisje met HIV, slachtoffer van verkrachting, dat medicijnen weigerde als gevolg van depressie en PTSS. Ik heb echt ondervonden dat het motto van de mondiale geestelijke gezondheidsbeweging steekhoudend is: ‘There is no health without mental health.’ Het is de moeite waard om dat te bedenken, hier en in het buitenland.
Dr. Henrikje Klasen is psychiater, hoofd van de opleiding Kinderpsychiatrie bij De Jutters/Parnassia in Den Haag, universitair hoofddocent Kinderpsychiatrie aan het LUMC en bestuurslid van ESCAP (European Society for Child and Adolescent Psychiatry)