Wie zit er aan de knoppen?

Systeemfout: te lage omzetplafonds

Manon Kleijweg, ouderenpsychiater en lid van actiegroep Red de GGZ

Zorgverzekeraars houden jaarlijks tien procent, zo’n 300 tot 400 miljoen euro, over van het budget dat door het ministerie van VWS is toegewezen aan de ggz, stelt Manon Kleijweg. ‘Dat is geen nieuw probleem. Oud-minister Edith Schippers deed in 2017 al een appèl op de zorgverzekeraars om dat geld uit te geven en in de wachtlijsten te stoppen. Als ze dat zouden doen, dan kunnen we de wachtlijsten nagenoeg oplossen. Alleen gaven de zorgverzekeraars tot nu toe geen gehoor aan deze oproep.’ De oorzaak ligt volgens Kleijweg in een systeemfout in de ggz-bekostiging. Dat verergert volgens haar het probleem van de wachtlijsten. ‘Met de introductie van de gereguleerde marktwerking stelde VWS het zogeheten Zorgverzekeringsfonds in. Dit fonds compenseert zorgverzekeraars met jaarlijks tientallen miljarden, om te voorkomen dat zorgverzekeraars patiënten met een hoog risico op zorgkosten, zoals ouderen en mensen uit achterstandswijken, niet aannemen als premiebetaler.’ Dat vereveningssysteem werkt niet goed voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening, de EPA-patiënten, constateert Kleijweg. Ze verwijst daarvoor naar recent onderzoek van onderzoeker Arnold van der Lee en prof. dr. Aartjan Beekman, hoogleraar Psychiatrie in Amsterdam UMC. ‘Daaruit blijkt dat zorgverzekeraars onvoldoende worden gecompenseerd voor deze groep patiënten. Ze wentelen dat risico vervolgens af op ggz-instellingen door hun te lage omzetplafonds op te leggen. Ggz-instellingen durven daardoor geen al te complexe patiënten aan te nemen. Dit blokkeert de toegang voor psychiatrische behandeling voor een alsmaar groeiende groep, met name de mensen die het ernstigst lijden. Het onderzoek van Van der Lee laat zien dat VWS het vereveningsmodel ook voor de EPA-patiënten goed kan laten werken. Laten we daarop als NVvP aandringen.’

Ook behandelaars en patiënten zelf kunnen meer doen om de toegankelijkheid van zorg te verbeteren voor EPA-patiënten, vervolgt Kleijweg. Bijvoorbeeld door meer gebruik te maken van de wettelijke mogelijkheden van medische staven, ondernemingsraden en cliëntenraden. ‘Ze kunnen daarmee meer invloed uitoefenen op de besluitvorming van raden van bestuur van ggz-instellingen dan nu gebeurt. Bijvoorbeeld door te adviseren geen afdelingen te sluiten die bedoeld zijn voor complexe patiënten. Terwijl ondertussen wél geld en mankracht wordt vrijgespeeld voor licht aanbod, zoals mentale gezondheidscentra. Doel van onze actiegroep is ook: zorgverleners en patiënten meer empoweren. Het wordt tijd dat we van ons laten horen.’

Van patiënten naar verzekerden

Gerard van den Berg, vrijgevestigd psychiater

De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht voor haar verzekerden, stelt Gerard van den Berg. ‘Zo staat het in de Zorgverzekeringswet. Dat houdt concreet in dat ze verplicht is om voor patiënten binnen vier weken, dat is de Treeknorm, een hulpverlener en een behandelplek te vinden. Het is opvallend, maar vrijwel geen enkele zorgaanbieder lijkt dit te weten.’

Van den Berg stelt daarom voor dat zorgaanbieders die binnen vier weken geen plaats hebben om de patiënt uit te nodigen, deze patiënt te adviseren contact op te nemen met de zorgbemiddelaar. ‘Zorgverzekeraars krijgen hierdoor beter zicht op de mate waarin ze voldoende zorg hebben ingekocht. En de patiënt hoeft dan niet te wachten, er wordt door de zorgbemiddelaar voor hem gezocht.’

Als zorgaanbieders dit doen, dwingen ze de zorgverzekeraars in de zorgplichtrol die deze in feite allang hebben, maar waar ze niet eerder op werden aangesproken. ‘Dan gaat het zorgstelsel ook werken zoals het bedoeld was. De patiënt wordt eindelijk een derde speler, naast de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Tot nu toe stond hij buitenspel. Per slot van rekening kent de Zorgverzekeringswet geen patiënten, maar gaat het uit van een vrij speelveld tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden.’ Iedereen profiteert hiervan, vermoedt Van den Berg. ‘Het verlicht de wachtlijsten, het geeft medewerkers van de zorgverzekeraar meer werkplezier, want ze kunnen hun verzekerden helpen, en patiënten krijgen meer regie over de zorg die ze nodig hebben. Van patiënten worden ze verzekerden en van wachtenden worden ze mensen voor wie gezocht wordt. Ze zetten de zorgverzekeraar aan het werk om passende zorg voor hen te organiseren. Zo hoort het ook. Als je auto kapot is, bel je de autoverzekering. Bij brand bel je de brandverzekering. Maar als je ziek bent, schakel je niet de zorgverzekeraar in. Waarom niet? Daar zijn ze voor.’

Mentale gezondheidscentra verlagen de instroom

Gloria Gribling, directeur Behandelzaken GGz Breburg

‘Twee jaar geleden zijn we begonnen met mentale gezondheidscentra, in afstemming met zorgverzekeraar CZ. In de regio Breda– Tilburg zijn er zes geopend, er volgen er nog drie. Startpunt van deze centra zijn de verkennende gesprekken, dat zijn gesprekken met burgers, dus niet met patiënten die al naar de ggz verwezen zijn. Buiten de muren van de ggz en in overleg met huisarts en POH-GGZ (praktijkondersteuner ggz in huisartsenpraktijk of gezondheidscentrum, red.). Zij melden mensen bij ons aan, wij denken mee. De huisarts blijft medisch eindverantwoordelijk.’

In deze gesprekken denken gespecialiseerde ggz-medewerkers, zoals psychiaters, GZ-psychologen en klinisch psychologen, met de patiënt mee over de vraag of klacht waarvoor hij is aangemeld. ‘Dat kunnen mentale klachten zijn, maar ook schuldproblemen, eenzaamheid of existentiële vragen. Zo’n gesprek kan leiden tot een ggz-verwijzing, maar dat hoeft niet. We zetten onze specialistische kennis als het ware preventief in. Ik sprak zelf pasgeleden op deze manier een jongen die eerder gediagnosticeerd was met autisme. Zijn vraag was gericht op herstel van dagstructuur, behandeling vond hij niet nodig. Hij is bij onze afdeling Werk en Leren aan de slag gegaan.’

GGz Breburg heeft met deze werkwijze al voor veel mensen hulp buiten de ggz kunnen adviseren. ‘Uit actieonderzoek van GGz Breburg samen met de Universiteit van Tilburg naar de meerwaarde van de mentale gezondheidscentra blijkt dat we dertig procent minder instroom hebben. We verminderen daarmee de wachtlijsten. Maar belangrijker is dat we mensen helpen bij vragen die er voor hen toe doen.’ Daarbij past een bescheiden houding van de zorgverlener, benadrukt Gribling. ‘We hebben te lang gedacht dat wij wisten wat goed is voor de patiënt. Dat is niet zo. De ggz vormt slechts een klein deel van hun leven. Daarom vinden sommige zorgverleners deze verkennende gesprekken ook moeilijk. Het betekent dat we onze attitude moeten veranderen. Van “Wij weten wat goed voor u is” naar een gelijkwaardige verhouding en goed luisteren naar wat de patiënt te vertellen heeft. Patiënten waarderen dat, ze voelen zich gehoord. De patiënttevredenheid over de mentale gezondheidscentra is hoog. Maar van zorgverleners vraagt het een andere mindset, zelfs een cultuurverandering, van aanbodnaar vraaggericht, van eigen specialisme naar samen en ontschotting. Zonder deze cultuurverandering gaat het niet werken.’

Weg wachtlijst: alleen doen wat nodig is

Joëlle Hoornaar-Terlouw, psychiater bij ggz-instelling Antes

‘Werken zonder wachtlijst, dat was de ambitie waar we als ggz-team in Spijkenisse twee jaar geleden op hebben ingezet. Dat is nu nagenoeg gelukt, we hebben de wachtlijst grotendeels weggewerkt. Die was voor patiënten gemiddeld een jaar. We deden dat allereerst door het aantal overleggen in te perken. Eén MDO-overleg per patiënt, waarbij patiënt en systeem aanwezig zijn. We stellen dan ook direct het behandelplan vast.’

‘We zijn onze zorg kritisch tegen het licht gaan houden. Is alles wat we doen wel nodig, kunnen anderen dat niet beter? Bij een deel van de langdurige patiënten bestond de behandeling vooral uit ondersteunende gesprekken. Een soort buurvrouw-contact. Voor deze patiënten hebben we andere passende begeleiding georganiseerd waardoor sneller plaats kwam voor patiënten die op de wachtlijst stonden. Wijkteams kunnen bijvoorbeeld ook ondersteunende gesprekken bieden. We zijn dan ook de samenwerking gaan intensiveren met andere lokale spelers, zoals de gemeente, de sociale netwerken, de wijkteams. Daarnaast zoeken we de samenwerking met andere ggz-instellingen. Zo zijn we gestart met een gezamenlijke overlegtafel. We schuiven patiënten niet langer naar elkaar door, maar helpen elkaar. De ene instelling doet bijvoorbeeld de psychologische behandeling, de andere zorgt voor de crisisopvang. Ons commitment is: we doen het samen.’ De ggz en het sociaal domein bestond te lang uit gescheiden silo’s waarin iedereen alle zorg zelf moest organiseren, zegt Hoornaar-Terlouw.
‘Waarom? Als je het samen doet, kun je meer doen én staan mensen ook sneller weer op eigen benen. We moeten mensen niet een leven lang in zorg houden. Dat gaat in tegen de herstelgedachte. Ze zijn meestal goed in staat om te leven met hun kwetsbaarheden. We onderschatten hun veerkracht. Onze werkwijze zorgt voor meer tevredenheid bij werknemers. Ze hebben meer dan voorheen het gevoel dat wat ze doen zin heeft. En patiënten waarderen onze duidelijkheid. We vertellen hen wat onze doelen zijn. Als die zijn bereikt, stopt onze zorg. Ze weten precies waar ze aan toe zijn. De meeste patiënten vinden dat prettig.’

Van verticale zorg naar regionale netwerkzorg

Marloes van Es, voorzitter van de landelijke Stuurgroep Toegankelijkheid en wachttijden ggz

Marloes van Es is positief gestemd. De meeste, 26 van de 31, zorgkantoorregio’s in Nederland hebben inmiddels een regionale taskforce die behandelaren, zorgprofessionals, maar ook gemeenten en sociaal werkers in de regio stimuleert om samen te werken en ervoor te zorgen dat iedereen die dat nodig heeft tijdig passende zorg of sociale steun krijgt. ‘Dat is waar onze stuurgroep voor staat. Het is een samenwerking van negen landelijke branchepartijen in de huisartsenzorg, geestelijke gezondheidszorg en het sociaal domein. Ons doel is om lokale en regionale organisaties een impuls te geven aan het sneller helpen op de juiste plek. Regionale samenwerking is daarbij het kernwoord.’

Het opzetten van transfermechanismen is een van de manieren om deze samenwerking te stimuleren. ‘Dat kan een overleg of regiotafel zijn, maar een andere vorm kan ook. Zolang je maar een regionale overlegstructuur bedenkt om samen de wachtlijst te helpen verminderen. Want misschien heeft de ene regionale instelling een wachtlijst voor autismezorg, maar heeft een buurinstelling nog wél plek.’

Dat 26 van de 31 regio’s patiënten transfereren van de wachtlijst van de ene naar de andere behandelsetting is een prestatie, stelt Van Es, des te meer omdat de Nederlandse gezondheidszorg van oudsher verticaal is georganiseerd. ‘De gehandicaptenzorg, de ggz, de huisartsenzorg, het zit allemaal in silo’s die van elkaar gescheiden zijn. Om dan over te schakelen van verticaal gestuurde zorg naar regionale netwerkzorg, dwars door de schotten heen, dat gaat niet zomaar. Je moet daarbij geholpen worden. Regionaal gebeurt dat door de taskforces, landelijk door de stuurgroep.’ De stuurgroep monitort de voortgang van alle regionale transfers twee keer per jaar. ‘De uitkomsten daarvan plaatsen we op de website www.wegvandewachtlijst.nl. Welke voortgang is er geboekt, welke spelers doen mee, hoeveel patiënten zijn er intussen bemiddeld? Die monitor sturen we naar minister Conny Helder en de Tweede Kamer. Zij zitten bovenop dit dossier. Dat snap ik ook. Iedere Nederlander heeft recht op toegankelijke en goede ggz. Laten we ons samen inspannen om dat voor elkaar te krijgen.